熊 浩，彭 婕，黃勁柏

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科， 湖北 荊州 434000)

王廣平

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

腦型血吸蟲(chóng)病的MRI診斷

熊 浩，彭 婕，黃勁柏

(長(zhǎng)江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市第一人民醫(yī)院放射科， 湖北 荊州 434000)

王廣平

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院放射科，湖北 荊州 434000)

目的：分析腦型血吸蟲(chóng)病的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)，探討MRI對(duì)該病的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析經(jīng)臨床對(duì)癥治療及手術(shù)病理證實(shí)腦型血吸蟲(chóng)病23例的MRI表現(xiàn)。結(jié)果：腦型血吸蟲(chóng)病的MRI表現(xiàn)主要有：①位于大腦半球18例，位于小腦5例，其中腦實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶位于皮層及皮層下區(qū)18例。②單發(fā)病灶6例，多發(fā)病灶17例，其中15例呈大小不等結(jié)節(jié)灶。③19例主體病灶有集中于某一腦動(dòng)靜脈走形區(qū)域的傾向，14例病灶呈結(jié)節(jié)融合狀改變。④23例病灶均呈較均勻明顯強(qiáng)化，6例鄰近腦溝內(nèi)血管強(qiáng)化明顯，12例伴有腦膜強(qiáng)化。⑤23例均伴中重度灶周水腫。結(jié)論：腦型血吸蟲(chóng)病的 MRI表現(xiàn)具有灶周水腫面積大、占位效應(yīng)不如腫瘤水腫明顯的特征性，結(jié)合臨床、疫區(qū)接觸史及實(shí)驗(yàn)室檢查能較準(zhǔn)確診斷。

腦；血吸蟲(chóng)??；磁共振成像

腦型血吸蟲(chóng)病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，無(wú)明顯特異性[1]，誤診率較高。為早期準(zhǔn)確診斷腦型血吸蟲(chóng)病，提高其治愈率，對(duì)23例經(jīng)某臨床醫(yī)學(xué)院臨床對(duì)癥治療及手術(shù)病理證實(shí)的腦型血吸蟲(chóng)病回顧性分析其MRI的典型表現(xiàn)，探討MRI對(duì)腦型血吸蟲(chóng)病的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1. 1對(duì)象

收集2008年 8月至 2011年 10月有完整 MRI檢查資料的腦型血吸蟲(chóng)病患者23例，所有病例均經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查以及臨床對(duì)癥治療處理或手術(shù)病理證實(shí)。其中男性15例，女性8例。年齡 17～50歲，平均 38.6歲?；颊呔鶃?lái)自于血吸蟲(chóng)疫區(qū)或明確疫水接觸史，病程2個(gè)月至2年不等。臨床主要癥狀為不同類型的癲癇發(fā)作(19例)、頭痛(8例)、意識(shí)障礙(3例)、視野缺損(4例)、不同程度肢體癱瘓(12例)、嘔吐(15例)以及消化系統(tǒng)癥狀(9例)，上述各臨床癥狀可單獨(dú)存在或合并發(fā)生。

1. 2腦型血吸蟲(chóng)病的臨床確診標(biāo)準(zhǔn)

臨床病史：有明確疫水接觸史或血吸蟲(chóng)疫區(qū)生活史，經(jīng)抗血吸蟲(chóng)治療后癥狀有效緩解, 1～3個(gè)月行MR/CT復(fù)查對(duì)比，原發(fā)病灶有縮小或消失者，或病灶周水腫明顯減輕者或經(jīng)手術(shù)治療患者有病理證實(shí)者。本組病例中所有病例均有明確臨床病史(有明確疫水接觸史或血吸蟲(chóng)疫區(qū)生活史)，其中20例經(jīng)臨床對(duì)癥治療證實(shí)并臨床實(shí)驗(yàn)室血清免疫檢查與血吸蟲(chóng)抗體檢查，3例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。

1. 3MRI檢查技術(shù)

采用GE 1.5T-HD超導(dǎo)型 MRI儀，使用頭線圈或頭頸聯(lián)合線圈，常規(guī)行頭顱 MRI平掃及增強(qiáng)掃描，掃描序列及方位包括 : 平掃TIFlAIR矢狀位 (TR 1785ms, TE10.6ms，反轉(zhuǎn)時(shí)間 7400ms，層厚7mm,矩陣 320×192/2nex，F(xiàn)OV24X18)，T2加權(quán)冠狀位 (FRSE_XL/900，TR 3400ms，TE106ms)及橫軸位TIFlAIR(TR1785ms,TE10.6ms，TI7400ms，320x192/2nex)，T2FLAIR(TR8600，TE126，TI2100，320x192/2nex)。增強(qiáng)掃描Gd-DTPA用量為 0.1mmol/kg,注藥后立即行 T1W I橫軸位及矢狀面、冠狀位掃描(FSE_XL/900，TR440，TE12.7)。

1.4MRI觀察

由2位或2位以上副主任以上職稱有經(jīng)驗(yàn)的磁共振診斷醫(yī)師共同觀察病灶的部位分布、大小形態(tài)數(shù)目、信號(hào)、灶周水腫與占位效應(yīng)及增強(qiáng)特征。

2 結(jié) 果

2. 1病變發(fā)生部位

病變位于幕上大腦半球18例(其中位于一側(cè)大腦半球者 13例，另 5例兩側(cè)大腦半球內(nèi)均可見(jiàn)病灶)；位于幕下小腦5例，其中大腦及小腦均累及者 3例，大腦及腦膜同時(shí)受累者2例。主要累及皮層下白質(zhì)者 12例，位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的病灶主要累及腦皮層者9例，腦皮層及皮層下白質(zhì)同時(shí)受累者19例。

2. 2病灶的形態(tài)、大小及數(shù)目

按結(jié)節(jié)最大徑線將結(jié)節(jié)灶分為四類：直徑大于3cm為大結(jié)節(jié)，小于3mm為小結(jié)節(jié)，多發(fā)性結(jié)節(jié)按其徑線1～3mm歸為一類，徑線小于1mm為微小結(jié)節(jié)。所有病灶在增強(qiáng)掃描序列上較平掃顯示更清楚。病灶大結(jié)節(jié)者5例，增強(qiáng)掃描上邊界清楚，有分葉。病灶多發(fā)者15例，其中呈多發(fā)小結(jié)節(jié)狀(直徑 1～3 mm) 5例 。呈微小結(jié)節(jié)者16例 (直徑小于1mm) ,呈條索狀者2例，呈斑片狀者 2例。16例多發(fā)病灶中13例的主要病灶呈分布于某一腦血管供血區(qū)域的改變, 11例病灶多發(fā)性結(jié)節(jié)有融合傾向。

2. 3病灶的信號(hào)強(qiáng)度變化

在平掃序列上：所有病例在T1FLAIR均邊緣顯示不清，橫軸位T1FLAIR序列上與腦皮層信號(hào)相仿者19例 ,表現(xiàn)為低信號(hào)者 4例，病灶與病灶周腦組織水腫區(qū)分界不清，不能明確判斷病灶數(shù)目及大??；橫軸位T2FLAIR序列上表現(xiàn)為等信號(hào)17例、稍高信號(hào)4例。在同一病例中的多發(fā)異常信號(hào)強(qiáng)度類似，于冠狀位T2WI序列上18例病灶信號(hào)強(qiáng)度與腦灰質(zhì)層信號(hào)相仿，呈等或略高T2信號(hào)。

2. 4病灶周腦組織水腫及占位效應(yīng)

以水腫顯示最大面積的層面測(cè)量，在病灶水腫最大層面的邊緣與病灶顯示的邊緣之間最大距離為準(zhǔn)，將水腫程度分為3度：輕度水腫 (< 2cm)、 中度水腫(2～4cm )、 重度水腫 (> 4cm)。本組所有病例均見(jiàn)病灶周腦組織水腫改變，一般表現(xiàn)為大片狀島狀分布，部分呈"指套狀"改變，與增強(qiáng)強(qiáng)化的結(jié)節(jié)病灶形成"佛手樣"表現(xiàn)。其中輕度水腫者 13例 ,中度水腫者5例 ,重度水腫者5例。占位效應(yīng)表現(xiàn)：相應(yīng)層面腦溝受壓明顯，但與水腫面積不匹配，腦室形態(tài)輕度受壓13例，中度受壓5例，重度受壓5例次。

2. 5MRI增強(qiáng)掃描征象

23例病灶均表現(xiàn)為顯著對(duì)比強(qiáng)化，較平掃更能清晰顯示出病灶大小、病灶發(fā)生部位、 病灶的形態(tài)變化與病灶的數(shù)目。增強(qiáng)掃描將其強(qiáng)化形態(tài)分為四類：其一單發(fā)性結(jié)節(jié)，其二多發(fā)性小結(jié)節(jié)及部分融合呈較大結(jié)節(jié)，其三多發(fā)微小結(jié)節(jié)及部分融合小結(jié)節(jié)改變，其四多發(fā)細(xì)條索狀。呈不典型云絮狀輕度強(qiáng)化有4例，余所見(jiàn)病灶均呈一致性均勻強(qiáng)化，在本組病例中尚未發(fā)現(xiàn)壞死、出血等MRI特征性改變。

3 討 論

血吸蟲(chóng)病是流行于長(zhǎng)江中下游地區(qū)的區(qū)域性疾病，主要發(fā)病部位為肝臟和腸道，當(dāng)蟲(chóng)卵通過(guò)肺血管由左心室經(jīng)腦動(dòng)脈達(dá)腦或通過(guò)門(mén)靜脈系統(tǒng)與Baston靜脈的吻合支逆流入腦(如 Valsalva動(dòng)作時(shí) )，或居于腦靜脈的成蟲(chóng)直接排卵入腦，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，稱為腦型血吸蟲(chóng)病[2-4]。沉積于腦的蟲(chóng)卵在腦組織中反應(yīng)根據(jù)宿主的免疫系統(tǒng)狀態(tài)而異，急性期一般為較大的肉芽腫形成，慢性期則傾向于較小的肉芽腫形態(tài)。不同類型的癲癇發(fā)作是腦型血吸蟲(chóng)病的主要臨床癥狀[1],局限性癲癇為較常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，其它臨床伴隨癥狀以顱內(nèi)高壓表現(xiàn)為主，如頭痛、惡心、噴射性嘔吐等，或者類似腦瘤的癥狀，如不同程度的暫時(shí)性意識(shí)障礙、言語(yǔ)障礙、偏癱等。上述臨床癥狀的多樣性，并無(wú)特異性改變，因而血吸蟲(chóng)病腦病的臨床診斷依據(jù)主要依賴于：臨床有無(wú)疫水接觸史或流行病區(qū)域生活史，影像學(xué)MRI檢查結(jié)合臨床腦脊液檢查和血清學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查有助于診斷，有文獻(xiàn)報(bào)道環(huán)卵沉淀素實(shí)驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定被認(rèn)為有助于臨床診斷。

以往CT平掃及增強(qiáng)掃描為其主要檢查手段，隨著高場(chǎng)強(qiáng)MRI檢查廣泛應(yīng)用于臨床，MRI檢查以其較高的病變顯示能力、解剖分辨能力而在診斷中得到普遍使用。腦型血吸蟲(chóng)病的MRI征象多樣性，有時(shí)難于和炎性病變、腦腫瘤相鑒別，總結(jié)本組病例歸納其MRI表現(xiàn)主要有:①病灶好發(fā)部位。以幕上大腦半球居多，其它小腦、腦膜均可以發(fā)生。一般多見(jiàn)于皮層下白質(zhì)區(qū)及腦皮層區(qū)，本組病例中位于皮層及皮層下區(qū)者18例。②病灶數(shù)目、形態(tài)及大小。病灶常為多發(fā)，本組病例中多發(fā)者18例。同時(shí)發(fā)現(xiàn)多發(fā)灶者可發(fā)生于不同的部位或不同腦葉時(shí)主體病灶有傾向集中于某一腦血管供血走形區(qū)域變化。本組病例平掃顯示不清病灶與水腫邊緣，但在增強(qiáng)掃描上可以清楚顯示，因而在增強(qiáng)序列上來(lái)明確病灶的分布情況以及大小與數(shù)目。本組研究按結(jié)節(jié)徑線進(jìn)行分類處理，按直徑大于3cm為大結(jié)節(jié)，小于3mm為小結(jié)節(jié)，多發(fā)性結(jié)節(jié)按其徑線1～3mm歸為一類，徑線小于1mm為微小結(jié)節(jié)等4類，同時(shí)將形態(tài)較大結(jié)節(jié)(小于3mm)分離呈小結(jié)節(jié)變化者均視為多發(fā)。病灶融合的傾向在腦型血吸蟲(chóng)病常見(jiàn)，作為鑒別診斷的征象之一來(lái)區(qū)別于腦部不同類型的腦腫瘤與囊蟲(chóng)病。③病灶內(nèi)信號(hào)強(qiáng)度變化：腦型血吸蟲(chóng)病以肉芽腫增生為主，無(wú)論在T1/T2加權(quán)相或T1/T2FLAIR序列上一般和腦皮質(zhì)層信號(hào)相仿稱之為等信號(hào)，如果病灶位于皮層及緊鄰皮層下白質(zhì)或腦溝內(nèi)難以與正常腦組織信號(hào)分辨，加之灶周腦組織水腫的疊加，產(chǎn)生病灶邊界模糊不清特征，導(dǎo)致在MRI平掃上不易區(qū)分病灶的邊緣形態(tài)、病灶的數(shù)目、大小以及分布。本組所有病例均采用增強(qiáng)掃描更為進(jìn)一步明確病灶的分布、范圍、數(shù)目情況。④病灶周腦組織水腫。因?yàn)樵钪苣X組織水腫在組織病理學(xué)上呈圍繞著蟲(chóng)卵的炎性反應(yīng)變化產(chǎn)生血管源性水腫病理性變化，因而MRI平掃序列上表現(xiàn)為長(zhǎng)T1T2信號(hào)變化。在本組研究的病例中以輕、中度多見(jiàn)，重度水腫較少，一般在單發(fā)較大結(jié)節(jié)病灶中出現(xiàn)，平掃時(shí)不易與腦腫瘤相鑒別。⑤MRI增強(qiáng)掃描。所有病例增強(qiáng)掃描后均呈顯著對(duì)比強(qiáng)化，強(qiáng)化后可以較平掃更能顯示病灶的分布位置、形態(tài)、大小和數(shù)目。MRI增強(qiáng)掃描特點(diǎn)是較為均勻顯著對(duì)比強(qiáng)化，強(qiáng)化灶一般無(wú)明顯液化壞死區(qū)，此種征象被認(rèn)為是鑒別腦組織不同類型的膠質(zhì)瘤的特征。歸納其腦型血吸蟲(chóng)病典型的MRI征象為：平掃發(fā)現(xiàn)位于皮層及皮層下內(nèi)的多發(fā)病變，呈結(jié)節(jié)狀與條索狀，其結(jié)節(jié)形態(tài)一般表現(xiàn)為多發(fā)小結(jié)節(jié)狀或大小不等結(jié)節(jié)，而且結(jié)節(jié)灶有融合傾向，多發(fā)結(jié)節(jié)與條索狀強(qiáng)化灶有相對(duì)集中于腦部某一動(dòng)脈供血區(qū)域分布變化，灶周腦組織水腫明顯，呈“佛手樣”改變[5-7]，然水腫面積與病灶大小不匹配，增強(qiáng)掃描呈顯著對(duì)比強(qiáng)化、強(qiáng)化區(qū)內(nèi)信號(hào)較均勻，同時(shí)可伴有相鄰部位的腦膜和腦溝區(qū)血管的條索樣增強(qiáng)。

腦型血吸蟲(chóng)病的MRI表現(xiàn)具有一定特征性，因此正確認(rèn)識(shí)其MRI征象對(duì)于其準(zhǔn)確無(wú)創(chuàng)診斷具有重要價(jià)值。結(jié)合患者血吸蟲(chóng)疫區(qū)接觸史、神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，可達(dá)到早期準(zhǔn)確診斷，減少不必要開(kāi)顱手術(shù)，提高患者治愈率及生存質(zhì)量的目的。

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[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.001

2012-11-26

熊浩(1967-)，男，湖北荊州人，副主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)學(xué)影像診斷工作；通訊作者：王廣平，E-mail：hp336699@yahoo.com.cn。

R445.2

A

1673-1409(2012)12-R001-03