羅濱林，姚 剛，侯祚瓊

(江蘇省人民醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029)

3D-CTA在乳癌術(shù)后胸壁放射性潰瘍軸型皮瓣移植修復(fù)中的臨床應(yīng)用

羅濱林，姚 剛，侯祚瓊

(江蘇省人民醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029)

目的：探討運(yùn)用三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA) 現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)進(jìn)行術(shù)前檢查，擬行乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍皮瓣修復(fù)手術(shù)，明確軸型皮瓣血供，以精確化修復(fù)潰瘍創(chuàng)面，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高成功率。方法：對擬行皮瓣術(shù)式修復(fù)胸壁潰瘍的18例患者行術(shù)前3D-CTA檢查，根據(jù)造影結(jié)果，選擇手術(shù)方式及術(shù)前皮瓣設(shè)計(jì)。結(jié)果：3D-CTA能清楚地顯示知名軸型動(dòng)脈，本組18例患者，腹壁上下動(dòng)脈8例，胸背動(dòng)脈5例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支3例，胸肩峰動(dòng)脈2例。其中16例患者一期手術(shù)完成，皮瓣血運(yùn)良好，全部成活，1例患者行兩次皮瓣手術(shù)修復(fù)，首次TRAM皮瓣遠(yuǎn)端局部淤紫壞死，二次再行LDM皮瓣修復(fù)殘余創(chuàng)面，二次手術(shù)皮瓣成活良好，治愈出院。另1例患者術(shù)前探查雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及下行血管栓塞，調(diào)整手術(shù)方案，因潰瘍面未深及肋骨表面，予以清創(chuàng)植皮修復(fù)。結(jié)論：借助3D-CTA影像學(xué)技術(shù)檢查，可以更合理地制定軸型皮瓣切取設(shè)計(jì)方式，簡化手術(shù)步驟，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥，提高了手術(shù)安全性。

三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(3D-CTA)；乳腺腫瘤；放射性潰瘍皮瓣修復(fù)手術(shù)

2011年美國最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示乳腺癌排名女性惡性腫瘤發(fā)病率第1位。手術(shù)切除結(jié)合輔助放療一直是乳腺癌治療的主要手段，但隨之而來的放療后胸壁放射性潰瘍的發(fā)病率也逐年增高，給患者生活帶來極大不便。通常此類患者需行皮瓣移植修復(fù)手術(shù)，而由于乳癌手術(shù)及術(shù)后放療因素，患者創(chuàng)周血管破壞，影響皮瓣移植修復(fù)手術(shù)的成功性。傳統(tǒng)的皮瓣設(shè)計(jì)完全基于二維平面進(jìn)行，主要依靠多普勒血管探查及數(shù)字減影技術(shù)，不能直觀地了解血管走向及穿支點(diǎn)位置，或者不能有效區(qū)別血管與周圍組織的解剖學(xué)位置關(guān)系，給手術(shù)設(shè)計(jì)及手術(shù)結(jié)果帶來難以估量的困難和創(chuàng)傷性，兩者具有一定的誤差及假陽性概率，而借助三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(three-dimensional computed tomography angiography，3D-CTA) ，做好術(shù)前更精確的血管探測檢查，可以盡量避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

3D-CTA是利用CT容積掃描技術(shù)，采集流經(jīng)血管內(nèi)腔造影劑信息的成像技術(shù)。其中包括兩個(gè)步驟，首先采集造影劑高峰值時(shí)相的血管影像容積數(shù)據(jù)，然后利用計(jì)算機(jī)三維圖形圖像軟件進(jìn)行三維影像處理重建獲得血管圖像，清楚地顯示血管走行、管徑及穿支分布情況，以明確血管的解剖學(xué)位置關(guān)系。其具有微創(chuàng)性、直觀性、誤差率低、血管圖像分辨率高、安全性較高等特點(diǎn)，因此在臨床上也越來越受到臨床醫(yī)師的認(rèn)可并加以應(yīng)用。我院在2008年以后對新收入的乳腺癌術(shù)后放射性潰瘍患者擬行皮瓣移植修復(fù)的案例行術(shù)前3D-CTA檢查。

1 對象與方法

1.1對象

我院從2008年10月至2011年10月，對擬行軸型皮瓣切取修復(fù)的18例乳癌術(shù)后胸壁放射性潰瘍的患者術(shù)前行3D-CTA檢查，年齡39～82歲，平均51歲。病程3個(gè)月～3年。其中檢查腹壁上下動(dòng)脈8例，胸背動(dòng)脈5例，胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支3例，胸肩峰動(dòng)脈2例。

1.2方法

三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影使用雙源64層CT(Somatom Definition,德國siemens公司)，經(jīng)肘中靜脈注入造影劑優(yōu)維顯370(2ml/kg)，注射速度為4ml/s。使用團(tuán)注追蹤技術(shù)(bolus tracking)，將感興趣區(qū)(region of interest，ROI)置于主動(dòng)脈弓水平，觸發(fā)閾值定為100HU，當(dāng)ROI內(nèi)的CT值超過閾值時(shí)開始自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描序列：螺旋容積掃描，管電壓為120kV，使用CareDose4D技術(shù)自動(dòng)調(diào)諧管電流，pitch值為1，重建層厚為1mm，重建層距離為0.7mm。三維重建的方式：最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)法(volume rendering，VR)[1]。根據(jù)計(jì)算機(jī)的配置情況行三維表面重建和體重建，并將重建結(jié)果進(jìn)行擬合，進(jìn)一步渲染和分割，以清楚地辨認(rèn)肌組織、骨性組織，血管及主要分支等結(jié)構(gòu)，動(dòng)態(tài)追蹤血管及其分支的走行，為臨床應(yīng)用提供直觀立體的圖像。

2 結(jié) 果

3D-CTA能清楚地顯示知名血管如腹壁上下動(dòng)脈、胸背動(dòng)脈，能顯示血管的起源、是否通暢、走行及進(jìn)一步的分支情況，可以觀察到皮膚的血流灌注情況，而依次行皮瓣設(shè)計(jì)。本組病例中，16例皮瓣血運(yùn)通暢，據(jù)此設(shè)計(jì)皮瓣完全成活。另外2例患者中1例行兩側(cè)手術(shù)治療，首次TRAM皮瓣遠(yuǎn)端局部淤紫壞死，二次再行LDM皮瓣修復(fù)殘余創(chuàng)面，二次手術(shù)皮瓣成活良好，治愈出院；另1例患者術(shù)前探查雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及下行血管栓塞，調(diào)整手術(shù)方案，因潰瘍面未深及肋骨表明，予以清創(chuàng)植皮修復(fù)。

3 典型病例

患者女性，62歲，因“右乳癌術(shù)后17年，右胸壁皮膚破潰4年”入院?；颊?7年前因右乳癌行乳癌根治術(shù)，術(shù)后行放射性治療。4年前，患者無意中發(fā)現(xiàn)右胸壁新生黑色顆粒物，脫落后創(chuàng)面遷延不愈，并漸擴(kuò)大，局部滲液。專科檢查：雙側(cè)胸廓不對稱，右胸壁內(nèi)側(cè)見一約4.0cm×2.0cm皮膚破潰創(chuàng)面，表覆黃痂，創(chuàng)面不深，可探及兩處破潰點(diǎn)與深面相通，有少量膿性分泌物溢出，周圍皮膚瘢痕化改變，暗紅色，質(zhì)韌，皮膚向右腋下方向延續(xù)可見淡紅色網(wǎng)狀紋改變，無觸痛，右腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)后改變。術(shù)前檢查3D-CTA：右側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈顯影不清，健側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈及下行腹壁上動(dòng)脈可見，管腔充盈可，腹壁皮膚血流灌注可，行對側(cè)腹直肌肌皮瓣修復(fù)，術(shù)后遠(yuǎn)端皮瓣局部壞死，后期行右側(cè)背闊肌肌皮瓣修復(fù)，同樣行術(shù)前3D-CTA檢查，明確胸背動(dòng)脈血運(yùn)情況及血管穿支走行，術(shù)后供受區(qū)愈合良好，治愈出院。

4 討 論

為修復(fù)器官再造或者組織缺損，如乳腺癌術(shù)后放療胸壁潰瘍、乳腺癌術(shù)后乳房再造等等，皮瓣移植修復(fù)是整形外科最重要的修復(fù)方式，以犧牲健康的、相對次要的供區(qū)為代價(jià)來修復(fù)病變的、相對重要的受區(qū)。如果手術(shù)失敗，不僅受區(qū)創(chuàng)傷不能解決，還人為地造成了供區(qū)的二次傷害，給患者帶來痛苦，同時(shí)也增加了再次修復(fù)的困難和復(fù)雜[2-4]。如何盡量減少術(shù)后皮瓣壞死，降低供區(qū)損傷，是整形外科醫(yī)生一直追尋的方向和目標(biāo)。為了術(shù)前確定血管管徑、走行及血管充盈情況，嘗試了許多種方法，如單向多普勒B超檢查、彩色多普勒B超檢查、MRI檢查等，在其研究過程中，發(fā)現(xiàn)其各有優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在嚴(yán)重的缺陷和不足。在本組研究中，我們采用3D-CTA技術(shù)行術(shù)前血管穿支檢查，并據(jù)此行手術(shù)設(shè)計(jì)，以提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥。

目前，3D-CTA已成為臨床多科室普遍采用診療技術(shù)手段，CTA的質(zhì)量主要取決于原始掃描圖像質(zhì)量、造影劑的注射量及速度、掃描時(shí)機(jī)把握以及圖像后期處理效果[5]。在該組病例中，根據(jù)CTA數(shù)據(jù)結(jié)果建立每位患者的三維模型，實(shí)現(xiàn)三維動(dòng)態(tài)顯示，通過術(shù)前精細(xì)檢查，以及術(shù)中對比，極大地提高了手術(shù)成功率，增強(qiáng)了重建的真實(shí)性及有效性，避免了血管誤差或變異可能造成的手術(shù)失誤。

隨著皮膚血管解剖的深入研究，使得整形外科臨床工作在過去的數(shù)十年有了質(zhì)的飛躍，從開始的隨意皮瓣，到后來的知名血管蒂皮瓣，再到現(xiàn)在的僅靠1根特定血管穿支供養(yǎng)的穿支皮瓣，這在極大地緩解了供瓣區(qū)的損傷，減少患者痛楚的基礎(chǔ)上，也使我們對手術(shù)區(qū)域的血管系統(tǒng)有更深入、更細(xì)微的認(rèn)識和研究[6-7]。而過去傳統(tǒng)意義上的檢查，如彩色多普勒B超血管探查，通過皮膚探查皮下穿支血管，不能直視下探查血管走行及管徑情況，穿支點(diǎn)位置有較大誤差，給臨床手術(shù)工作帶來不便，甚至造成手術(shù)失敗，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而MRI增強(qiáng)掃描檢查，同3D-CTA一樣，可以準(zhǔn)確提供穿支血管的形態(tài)、位置方面的信息，但MRI的空間分辨率不如CTA，會(huì)出現(xiàn)在動(dòng)脈顯影峰值時(shí)靜脈也顯影的結(jié)果[8]。

本研究中，患者皮瓣成活率高，絕大部分患者供受區(qū)均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。在應(yīng)用3D-CTA檢測血管穿支前，術(shù)前往往需要行超聲學(xué)檢查，但假陽性率高，導(dǎo)致術(shù)中需反復(fù)確定穿支點(diǎn)位置，甚至損傷超聲檢查中本應(yīng)不存在于那個(gè)點(diǎn)的穿支，給手術(shù)帶來極大困擾，甚至需另行手術(shù)設(shè)計(jì)，因而導(dǎo)致手術(shù)延時(shí)、供區(qū)損傷加重。而3D-CTA檢查能有效的檢測穿支血管情況，有助于手術(shù)設(shè)計(jì)，術(shù)者能在術(shù)中組織取舍和血管穿出點(diǎn)的解剖中，游刃有余，有的放矢，減少供瓣區(qū)損傷，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，提高手術(shù)的安全性[9]。

[1]湯建平,侯祚瓊,章宏偉,等.3D-CTA和DSA技術(shù)在整形外科軸型皮瓣術(shù)前設(shè)計(jì)中的應(yīng)用(附15例報(bào)告)[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào):自然科學(xué)版,2010,30(9):1324-1326.

[2]Isken T,Alagoz M S,Onyedi M,et al Preoperative color Doppler assessment in planning of gluteal perforator flaps[J].Ann Plast Surg,2009,62( 2 ):158-163.

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[5]陸聲,徐永清,張?jiān)?等．CT血管造影及可視化研究在背闊肌肌皮瓣移植中的臨床應(yīng)用[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2009,7(23):818-821.

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.009

2012-09-25

羅濱林(1982-)，男，江蘇南京人，醫(yī)師，主要從事燒傷整形臨床工作；通訊作者：侯祚瓊，E-mail：jcd@njmu.edu.cn。

R737.9

A

1673-1409(2012)12-R021-03