張文俊，張 超，楊青松

(滁州市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 滁州 239000)

基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的體會(huì)(附30例報(bào)告)

張文俊，張 超，楊青松

(滁州市第二人民醫(yī)院普外科，安徽 滁州 239000)

目的。探討基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果，并總結(jié)體會(huì)，為基層醫(yī)院開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)提供參考。方法:回顧性分析醫(yī)院2005年2月至2011年2月收治的30例腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料。結(jié)果：所有患者手術(shù)均成功，除1例因腹腔內(nèi)廣泛致密粘連行中轉(zhuǎn)開腹，其余均為腹腔鏡手術(shù)；手術(shù)時(shí)間為103～294 min，平均(192.4±12.9)min；術(shù)中出血量105～311 ml，平均(156.2±13.2)ml；手術(shù)切緣均為陰性，清掃淋巴結(jié)15～21枚，平均(19.3±6.4)枚；術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～5 d，平均(2.1±1.3)d；肛門排氣時(shí)間為1～4 d，平均(1.7±0.6)d；進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間為4～7 d，平均(5.8±1.7)d；住院時(shí)間為8～11 d，平均(9.2±1.7)d。除1例乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后出現(xiàn)急性腸梗阻外，均未有其他手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道；術(shù)后1年隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及切口種植病例。結(jié)論：在基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的效果可靠，手術(shù)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，但在手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)血管神經(jīng)，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作原則，按照開腹手術(shù)根治術(shù)規(guī)范進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，同時(shí)提高手術(shù)熟練程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡；結(jié)直腸癌；手術(shù)；基層醫(yī)院；體會(huì)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer, CRC)是常見的惡性腫瘤，近年來在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升，且由于解剖結(jié)構(gòu)的原因，CRC極易發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)移，因此需進(jìn)行及時(shí)有效的治療[1]。通過外科手術(shù)切除癌變組織是治療結(jié)直腸癌的主要手段，根據(jù)是否需要開腹將術(shù)式分為開腹和腹腔鏡手術(shù)，后者由于具有微創(chuàng)性好，切口小及術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于結(jié)直腸癌的治療[2-3]。為提高基層醫(yī)院對(duì)該病的治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)，我們報(bào)道我院采用腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的近遠(yuǎn)期效果，并總結(jié)手術(shù)體會(huì)，為基層醫(yī)院更好地開展腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

2005年2月至2011年2月收治的30例腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)患者，KPS≥70分，預(yù)期生存期>3個(gè)月。其中男19例，女11例。年齡32～78歲，平均年齡(53.7±11.5)歲。根據(jù)Dukes分期：A期8例，B期10例，C期5例，D期7例；直腸癌15例(包括超低位直腸癌2例)，乙狀結(jié)腸癌7例，結(jié)腸肝曲癌2例，升結(jié)腸癌2例，降結(jié)腸癌4例。手術(shù)前患者的血常規(guī)、生化常規(guī)基本正常。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前行常規(guī)準(zhǔn)備和聯(lián)合麻醉。采取截石位，于臍孔穿刺并建立CO2氣腹(壓力13～15mmHg)，根據(jù)腫瘤位置選擇切口位置，如右半結(jié)腸切除的主操作孔在左側(cè)中腹部，而乙狀結(jié)腸及直腸切除的在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)，插入10mm Trocar并置入超聲刀，鈍性分離腹膜間隙并游離系膜血管，注意保護(hù)左側(cè)生殖血管和腰背交感神經(jīng)未端。直腸癌根治性切除：行全直腸系膜切除(TME)聯(lián)合盆腔清掃，顯露雙側(cè)輸尿管，于自主神經(jīng)干內(nèi)側(cè)分離，清除直腸遠(yuǎn)端的全部系膜組織，距腫瘤下端3～4 cm處離斷腸管，于左下腹壁作4cm縱切口，將病變腸管拉出體外切除，近端腸管內(nèi)置入吻合器后回納腹腔，縫合切口。右半結(jié)腸切除術(shù)：于右中腹部做4cm切口，將病變腸管拉出體外切除吻合，吻合后腸管回納腹腔。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)近期效果

所有患者手術(shù)均成功，除1例因腹腔內(nèi)廣泛致密黏連行中轉(zhuǎn)開腹，其余均為腹腔鏡手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為103～294min，平均(192.4±12.9)min；術(shù)中出血量105～311ml，平均(156.2±13.2)ml；手術(shù)切緣均為陰性，清掃淋巴結(jié)總數(shù)為15～21枚，平均(19.3±6.4)枚。

2.2術(shù)后恢復(fù)情況

術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～5d，平均(2.1±1.3)d；肛門排氣時(shí)間為1～4d，平均(1.7±0.6)d；進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間為4～7 d，平均(5.8±1.7)d；住院時(shí)間為8～11d，平均(9.2±1.7)d。

2.3并發(fā)癥情況及遠(yuǎn)期效果

除1例乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)后出現(xiàn)急性腸梗阻外，均未有其他手術(shù)并發(fā)癥報(bào)道。術(shù)后1年隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移及切口種植病例。

3 討 論

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)已成熟地應(yīng)用于直腸癌治療。相比于開腹手術(shù)，具有切口小，損傷小等優(yōu)點(diǎn)，且在密閉的腹腔內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作，可有效降低感染機(jī)率，并減少內(nèi)臟在空氣中的暴露時(shí)間[4]。腹腔鏡輔助手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)快，具體表現(xiàn)為相關(guān)的時(shí)間指標(biāo)較短。但淋巴結(jié)清掃和保持手術(shù)切緣是腹腔鏡手術(shù)的難點(diǎn)，也是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[5]。因此，在腹腔鏡手術(shù)中要嚴(yán)格遵循開腹手術(shù)的淋巴結(jié)清掃原則[6]。鑒于結(jié)直腸癌的病理類型較多，因此需根據(jù)具體情況實(shí)施相應(yīng)手術(shù)。

腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)能否達(dá)到根治的效果，是目前存在的主要分歧[7]。本研究嚴(yán)格遵守?zé)o瘤原則，在瘤體的分離中避免用器械直接擠壓或鉗夾瘤體，同時(shí)在病灶取出時(shí)，加強(qiáng)切口的保護(hù)(如用塑料袋)，防止切口種植[8]；同時(shí)采用先排凈CO2后再取出Trocar，防止腫瘤細(xì)胞混在氣體中，在操作孔種植，術(shù)后采用5-FU進(jìn)行腹腔沖洗。在手術(shù)過程中，嚴(yán)格遵守結(jié)直腸癌的操作規(guī)范，對(duì)中低位直腸癌進(jìn)行TME，加強(qiáng)盆腔清掃，如本組的30例患者清掃淋巴結(jié)15～21枚，平均(19.3±6.4)枚，手術(shù)切緣均為陰性，達(dá)到了開腹手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

腹腔鏡手術(shù)操作復(fù)雜，對(duì)儀器性能和術(shù)者的熟練程度要求較高，因此學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)。本組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的腹腔鏡小組完成，熟練程度較好，因此術(shù)中指標(biāo)較好，如手術(shù)時(shí)間控制在103～294min，平均(192.4±12.9)min；術(shù)中出血量為105～311ml，平均(156.2±13.2)ml。由于術(shù)中損傷較小，患者術(shù)后恢復(fù)較快，如術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間1～5d，肛門排氣時(shí)間為1～4d，進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間為4～7d，住院時(shí)間為8～11d。以上指標(biāo)均提示在基層醫(yī)院可成功開展腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹是腹腔鏡常見的突發(fā)事件，主要的原因?yàn)楦骨徽尺B、腫瘤較大或彌散程度嚴(yán)重，本研究?jī)H有1例中轉(zhuǎn)開腹，主要的原因?yàn)楦骨粌?nèi)廣泛致密粘連，其他的均成功完成腹腔鏡手術(shù)，且中轉(zhuǎn)開腹病例給予開腹治療，術(shù)后恢復(fù)較好且無復(fù)發(fā)。

吻合口是術(shù)后并發(fā)癥的高發(fā)部位，如吻合口瘺和吻合口出血，前者主要與吻合器、切割閉合器的規(guī)格不對(duì)或使用方式不正確有關(guān)[9]，而相關(guān)研究也提出吻合口張力大、腸腔內(nèi)壓力過大也可導(dǎo)致吻合口瘺[10]。除在吻合器和切割閉合器型號(hào)的慎重選擇上，本研究還在處理腸系膜下血管時(shí)保留左結(jié)腸動(dòng)脈，豐富吻合口部位的血運(yùn)，并通過游離結(jié)腸脾曲來松解張力；同時(shí)在術(shù)后3d內(nèi)通過擴(kuò)肛來降低閉攀性腸腔內(nèi)壓力過大，以上措施均可起到保護(hù)吻合口的效果。本組30例病例未出現(xiàn)吻合口瘺的報(bào)道。吻合器使用不當(dāng)是導(dǎo)致術(shù)后吻合口出血的主要原因，本研究中加強(qiáng)對(duì)吻合器使用規(guī)范，因此未出現(xiàn)吻合口出血。本組術(shù)后出現(xiàn)1例急性腸梗阻，分析為術(shù)后炎癥性腸梗阻，可能由手術(shù)創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)無菌性炎癥滲出導(dǎo)致[11]，給予胃腸管置入后可緩解。本研究的術(shù)后1年隨訪中未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，且患者均為無瘤生存，表明腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌治療的遠(yuǎn)期效果較好，應(yīng)該與本研究嚴(yán)格無瘤操作有關(guān)。

綜上所述，在基層醫(yī)院開展腹腔鏡輔助下結(jié)直腸癌手術(shù)的效果可行，手術(shù)損傷較小，術(shù)后恢復(fù)快，但在手術(shù)過程中應(yīng)注意保護(hù)血管神經(jīng)，嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作原則，按照開腹手術(shù)根治術(shù)規(guī)范進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，同時(shí)提高手術(shù)熟練程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.12.010

2012-10-26

張文俊(1971-)，男，安徽天長(zhǎng)人，副主任醫(yī)師，主要從事外科臨床工作。

R735.3

A

1673-1409(2012)12-R024-03