毛　捷，沈　軍，錢冬喜，葛瑞祥

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　 神經(jīng)外科，安徽　蕪湖　241001)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的臨床分型及顯微手術(shù)治療

毛捷，沈軍，錢冬喜，葛瑞祥

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽蕪湖241001)

【摘要】目的：探討邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的臨床分型、顯微手術(shù)技巧及患者術(shù)后并發(fā)癥。方法：回顧性分析2011年12月～2015年11月我院收治的45例邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，對其臨床分型、手術(shù)入路、手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果：腫瘤全切除33例，次全切除12例。術(shù)后病理分型：星形細(xì)胞瘤27例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤13例，膠質(zhì)肉瘤1例，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤1例，間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例，少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤1例。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后對側(cè)肢體肌力下降7例，新發(fā)癲癇2例，口角歪斜1例，失語1例，肌張力低1例，皮下積液1例。術(shù)后隨訪1～46個月，復(fù)發(fā)17例，死亡1例。結(jié)論：邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥較多且容易復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤的分型及主體位置選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路尤為重要，術(shù)中盡可能切除腫瘤并將并發(fā)癥控制在可控制范圍以內(nèi)是治療的最佳選擇，術(shù)中應(yīng)注意對重要血管、神經(jīng)及毗鄰重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

【關(guān)鍵詞】邊緣系統(tǒng)；膠質(zhì)瘤；顯微手術(shù)

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.04.007

邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤是按照解剖部位劃分的一類特殊類型的顱內(nèi)腫瘤，其侵犯范圍廣，常包繞大腦中動脈及其分支血管且毗鄰重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)全切除較困難且術(shù)后易復(fù)發(fā)。現(xiàn)回顧性分析2011年12月～2015年11月弋磯山醫(yī)院收治的45例邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，對其臨床分型、手術(shù)切除程度及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行總結(jié)分析并報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料45例患者中男性30例，女性15例，男女比例2∶1；年齡24～89歲，平均(53.91±13.63)歲；病程1 d～2年。

1.2臨床表現(xiàn)主訴：頭痛29例，頭暈19例，肢體乏力、行走不穩(wěn)11例，惡心嘔吐7例，癲癇發(fā)作6例，語言不流利4例，記憶力減退2例，口角流涎2例，小便失禁1例，視物模糊1例，意識模糊1例，外傷后偶然發(fā)現(xiàn)1例。體格檢查：一側(cè)肢體肌力下降18例，口角歪斜6例，鼻唇溝稍變淺3例，意識模糊2例，感覺性失語2例，運(yùn)動性失語、肌張力增高、眼瞼下垂和一側(cè)肢體淺感覺減退各1例。合并癥：合并高血壓10例，糖尿病2例，器質(zhì)性心臟病、慢性支氣管炎、前列腺肥大各1例。

1.3影像學(xué)檢查及分型45例患者術(shù)前均行頭顱CT及MRI檢查，CT提示腫瘤卒中4例。MRI提示：T1像呈混雜信號30例，低信號14例，等信號1例；T2像呈混雜信號30例，高信號11例，等信號2例，低信號2例；增強(qiáng)掃描后呈囊壁強(qiáng)化29例，其中同時伴有結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化7例，混雜強(qiáng)化11例，不強(qiáng)化3例，均勻強(qiáng)化2例。按解剖部位分型：顳葉內(nèi)側(cè)基底型15例(33.33%)，島葉型12例(26.67%)，顳極型12例(26.67%)，額眶回島葉前型4例(8.89%)，扣帶回型2例(4.44%)。腫瘤位置左側(cè)19例，右側(cè)26例。

1.4手術(shù)治療所有患者均在全身麻醉下行腫瘤切除術(shù)，根據(jù)腫瘤的主體位置及大小選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，其中采用術(shù)中B超輔助切除腫瘤6例。顳葉內(nèi)側(cè)基底型15例中，有6例腫瘤主體靠后，采取顳枕部馬蹄形切口切除腫瘤，9例腫瘤主體靠前，采用翼點(diǎn)入路6例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路3例；島葉型12例中，采用翼點(diǎn)入路9例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路3例；顳極型12例中，采用翼點(diǎn)入路4例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路8例；額眶回島葉前型4例中，采用額部切口1例，翼點(diǎn)入路2例，擴(kuò)大翼點(diǎn)入路1例；扣帶回型2例均采用經(jīng)額縱裂-胼胝體入路。

2結(jié)果

本組腫瘤全切除33例(73.33%)，次全切除12例(26.67%)。術(shù)后病理分型：星形細(xì)胞瘤27例(WHO 分級 Ⅰ級2例，Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例)，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤13例，膠質(zhì)肉瘤1例(WHO分級 Ⅳ級)，少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤1例(WHO分級Ⅱ級)，間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤2例(WHO分級Ⅲ級)，少突星形膠質(zhì)細(xì)胞瘤1例(WHO分級 Ⅱ級)。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后對側(cè)肢體肌力下降7例，新出現(xiàn)癲癇2例，口角歪斜1例，失語1例，肌張力低1例，皮下積液1例，上述癥狀均治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后出血：術(shù)區(qū)出血再次手術(shù)清除血腫1例，另1例大面積腦梗死患者，其家屬放棄手術(shù)治療而死亡。術(shù)后隨訪1～46個月，平均(14.13±11.23)月，術(shù)后復(fù)發(fā)17例，死亡1例。

3討論

邊緣系統(tǒng)是位于大腦半球內(nèi)側(cè)面毗鄰腦干和胼胝體的較古老皮質(zhì)及皮質(zhì)下相關(guān)結(jié)構(gòu)，主要包括：額葉眶面、島葉、半球內(nèi)側(cè)面的扣帶回、顳葉內(nèi)側(cè)面和顳極的部分結(jié)構(gòu)以及與這些區(qū)域相關(guān)的皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。根據(jù)其解剖部位將邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤分為顳葉內(nèi)側(cè)基底型(杏仁核-海馬-海馬旁回)，島葉型，眶額-島前葉-杏仁核-顳極型，扣帶回型，隔核型，穹窿型，乳頭體型，全邊緣系統(tǒng)型[1]。但由于膠質(zhì)瘤常彌漫性生長且并不局限于某一部位，完全按照之前解剖部位并不能完全概括邊緣系統(tǒng)所有部位且較為復(fù)雜。因此我們根據(jù)腫瘤主體位置而將其簡化分為5型：額眶回-島葉前型，顳極型，顳葉內(nèi)側(cè)型，島葉型，扣帶回型，不僅能概括邊緣系統(tǒng)的解剖部位且便于根據(jù)不同的解剖類型選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路。

既往認(rèn)為邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤好發(fā)于中青年患者，且大多為低級別膠質(zhì)瘤[2-3]，而本組病例統(tǒng)計顯示邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤平均年齡為(53.91±13.63)歲，以中老年患者居多，且男性明顯多于女性。病理分型顯示W(wǎng)HOⅠ級和Ⅱ級者僅14例，Ⅲ級和Ⅳ級者31例。頭痛、頭暈是最常見的首發(fā)癥狀，其次是肢體肌力下降及行走不穩(wěn)。

邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的診斷主要依靠CT及MRI，術(shù)前需詳細(xì)了解腫瘤的主體位置及其與外側(cè)裂內(nèi)血管以及與內(nèi)囊和中腦等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，從而可以選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路以及術(shù)中對血管的保護(hù)及切除程度的評估[4]。術(shù)前主要與腦梗死相鑒別，腦梗死患者也常以肢體功能障礙及失語而就診，CT及MRI也可顯示占位效應(yīng)，本組病例中3例均考慮腦梗死而就診于神經(jīng)內(nèi)科。

邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤患者就診時腫瘤體積均較大，手術(shù)盡可能切除病灶仍為首選治療方案，由于邊緣系統(tǒng)解剖較復(fù)雜且血供豐富，腫瘤生長較大時可侵犯丘腦及腦干等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)前需詳細(xì)閱片，術(shù)中必要時采用B超輔助，本組6例患者采用術(shù)中B超輔助腫瘤切除。術(shù)中超聲成像技術(shù)可以精確定位病灶，了解腫瘤的邊界、發(fā)展方向及其與周圍的毗鄰結(jié)構(gòu)，可以輔助術(shù)中腫瘤切除及切除后對殘留腫瘤的判斷[5]，目前已廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤以及島葉膠質(zhì)瘤的切除[6-8]。本組的6例B超輔助手術(shù)者，4例島葉膠質(zhì)瘤術(shù)中均能清除顯示腫瘤的切除程度及范圍，但另外2例顳葉內(nèi)側(cè)型膠質(zhì)瘤切除后殘余腫瘤顯示欠佳，可能與腫瘤血供豐富及腫瘤位置深靠近腦干以及操作者的技巧和熟練程度有關(guān)。

邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤的手術(shù)切除是神經(jīng)外科手術(shù)的難點(diǎn)且爭議較大，由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜且術(shù)后并發(fā)癥較多，即便是島葉和扣帶回也常被認(rèn)為是不能被切除的重要部位，因此我們面臨著對于腫瘤的切除程度及術(shù)后并發(fā)癥兩者之間的選擇，一般認(rèn)為對于此區(qū)域的腫瘤盡可能多地切除腫瘤及將并發(fā)癥控制在可接受的范圍以內(nèi)是手術(shù)的最佳選擇[9]。這就要求我們不僅要熟悉此區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)及其功能，而且要做到在術(shù)中對關(guān)鍵結(jié)構(gòu)及其供血動脈的準(zhǔn)確辨認(rèn)和適當(dāng)保護(hù)，術(shù)中操作輕柔，不可將穿支血管誤認(rèn)為腫瘤供血動脈而輕易切斷。

對于島葉膠質(zhì)瘤，由于其位于外側(cè)裂深部且包繞大腦中動脈及其分支血管[10]，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路極其重要。本組島葉型12例中，有9例采用翼點(diǎn)入路，3例采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路。對于腫瘤體積較小者分離外側(cè)裂進(jìn)入島葉對腫瘤進(jìn)行分塊切除，外側(cè)裂血管變異較大，分離外側(cè)裂時避免損傷側(cè)裂靜脈，術(shù)中注意對大腦中動脈、外側(cè)豆紋動脈以及島蓋部等的保護(hù)。對于腫瘤體積較大侵犯額顳葉者先行額顳葉腫瘤切除，必要時可行顳極切除減壓，避免因壓力過高而牽拉損傷腦組織[6-7]。

對于顳葉內(nèi)側(cè)型膠質(zhì)瘤，可采用翼點(diǎn)入路、擴(kuò)大翼點(diǎn)入路或馬蹄形切口入路切除腫瘤，Giannantonio等[11]研究表明，對于顳葉中部內(nèi)側(cè)腫瘤，也可以采取額下入路，不僅可以避免切開顳葉及損傷顳部的血管，還可以避免島閾、視輻射及額枕部投射纖維的損傷。對于術(shù)前伴有癲癇者，不論腫瘤是否侵犯海馬，均可將海馬切除，不僅可以有效控制癲癇，還可以提高術(shù)后KPS評分[12]。顳極型膠質(zhì)瘤手術(shù)相對簡單，確定腫瘤后界后給予行顳極切除即可，但應(yīng)注意其對外側(cè)裂血管的侵犯，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)予以保護(hù)。當(dāng)腫瘤位于優(yōu)勢半球時注意對額下回和顳上回的保護(hù)，避免損傷而引起失語。扣帶回型膠質(zhì)瘤全切除后預(yù)后良好，本組的2例均采用縱裂入路切除腫瘤，腫瘤全切除且恢復(fù)良好，隨訪無復(fù)發(fā)。Oszvald等對65例起源于扣帶回腫瘤進(jìn)行顯微切除，基本全切除率能達(dá)到90%，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅5%[13]。Tate MC等也對起源或侵犯扣帶回區(qū)的膠質(zhì)瘤進(jìn)行顯微切除并長期隨訪，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也在5%以內(nèi)[14]。

邊緣系統(tǒng)膠質(zhì)瘤術(shù)后并發(fā)癥較多且容易復(fù)發(fā)，根據(jù)腫瘤的分型及主體位置選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路尤為重要，術(shù)中盡可能切除腫瘤并將并發(fā)癥控制在可控制范圍以內(nèi)是治療的最佳選擇，必要時可采用術(shù)中B超輔助切除腫瘤，術(shù)中注意對重要血管、神經(jīng)及毗鄰重要結(jié)構(gòu)的保護(hù)。

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文章編號：1002-0217(2016)04-0330-03

基金項(xiàng)目：安徽高校省級自然科學(xué)研究基金項(xiàng)目(KJ2015A141)

收稿日期：2016-01-19

作者簡介：毛捷(1971-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，博士，(電話)13955340100，(電子信箱)525095094@qq.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 739.4A

Clinical classification and microsurgical procedures for gliomas of the limbic system

MAO Jie，SHEN Jun,QIAN Dongxi,GE Ruixiang

Department of Neurosurgery,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College，Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical classification,microsurgical treatment and postoperative complications of gliomas of the limbic system.Methods:The clinical data regarding the clinical classification,surgical approach,the extent of tumor resection and postoperative complications were reviewed in 45 patients with glioma of the limbic system undergone microsurgical excision in our department between December 2011 and November 2015.Results： Tumor total resection were achieved in 33 cases,and subtotal resection in 12.Postoperative histopathological examination revealed astrocytoma in 27 cases,glioblastoma in 13,oligodendrocyte in 1,anaplastic oligodendrocyte in 2 and oligoastrocytoma in 1.Postoperative complications were associated with muscle weakness in the hemilateral extremities in 7 cases,epilepsy de novo in 2,distortion of commissure in 1,aphasia in 1,hypomyotonia in 1 and subcutaneous hydrops in 1.The follow-up in between 1 month and 46 months showed tumor recurrence in 17 cases and one death.Conclusion:The tumor relapse and postoperative complications of patients with glioma of the limbic system are frequent,and select of surgical approach according to the clinical classification and location of the tumor is significant.Removal of as much of the lesion and control the minimal complications remain the first choice whenever possible,and attention should be paid to intraoperative protection of the blood vessels and vital structures.

【Key words】limbic system；glioma；microsurgery