徐 燕

重慶市腫瘤醫(yī)院急診科，重慶 400030

糖尿病心肌?。―iabetic Cardiomyopathy，DC）是由 Rubler等在1972年提出的一種疾病。因部分糖尿病患者發(fā)生了心力衰竭(在冠狀動脈等正常的情況下），它們獨立在除冠心病、高血壓病和心臟瓣膜病變等以外發(fā)生，被認為是一種特異性的心臟病。Ham—by等人在1974年提出了一個全新觀點，即糖尿病心肌病(Diabetic rdiomyop—athy，DCM）的概念，他們認為糖尿病心肌病是一種心臟微血管病變，它可以引起大面積的心肌結(jié)構(gòu)異常和心肌代謝紊亂、心肌纖維化等,而左心室肥厚、舒張期和(或）收縮期功能障礙是其最終可引起的一個疾病的病理狀態(tài)。目前掌握的證據(jù)提示心力衰竭由DCM引起占了糖尿病患者中相當(dāng)大一部分[1]。糖尿病心肌病與糖尿病病人心血管疾病的高發(fā)生率和高病死率密切相關(guān)。糖尿病患者更加容易發(fā)生心力衰竭，其中有75%左右的不能解釋的擴張型心肌病被證實為與糖尿病相關(guān)。最新的研究認為，從病理角度上而言，糖尿病心肌病是由以心肌細胞增生肥大、凋亡，細胞外基質(zhì)沉積，細小動脈管壁纖維化合并管腔狹窄、心室重量/體重比增加以及心肌間質(zhì)纖維增生為主要特征的心肌病[2]；目前，我們已經(jīng)可以運用超聲心動圖早期診斷臨床心功能異常，其表現(xiàn)為：心肌厚薄不一，心肌回聲不均，密度增強等。由于心臟早期交感神經(jīng)張力增強，使心臟靜息時和運動時的QT間期延長，也可增加心律失常和猝死的風(fēng)險。故我們也可以認為心電圖亦是診斷糖尿病心肌病和評價其治療預(yù)后的有效指標(biāo)之一[3]。截今為止，有許中醫(yī)研究認為糖尿病心肌病屬于心脈淤阻、心神不寧。輸血通有通絡(luò)化瘀之功。筆者認為，治療糖尿病心肌病不僅僅對血糖及血脂、血壓等的干預(yù)，相比之下，結(jié)合化淤通絡(luò)的治療更能有效地降低糖尿病患者心血管疾病的致殘率和致死率。所以，該研究對2007年10月—2011年3月期間的38例患者采用靜脈用疏血通（水蛭地龍）注射液輔助治療糖尿病心肌病，并將取得的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

該科38例糖尿病心肌病病人，年齡45～72歲，男22例，女16例，全部病例符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①癥狀體征：就診前1年內(nèi)出現(xiàn)勞力性呼吸困難、心悸，或發(fā)生過≥2次的心絞痛及梗死后心絞痛，或出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難、下肢浮腫、頸靜脈充盈等；②心臟彩超：常規(guī)體檢時發(fā)現(xiàn)心臟彩超出現(xiàn)左室舒張功能或收縮功能下降；③肝、腎功能檢查符合正常標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者；④心電圖:1年內(nèi)心電圖出現(xiàn)ST段下移≥1mm，持續(xù)時間10～30min。以上4項中，第3項為必須，其余加上任意一項或多項即可考慮該診斷。入選的38例患者，隨機將其分為常規(guī)組與疏血通組。其中疏血通組20例，常規(guī)組18例。

1.3 觀察方法

以上統(tǒng)計的38例糖尿病心肌病患者，隨機分成2組，常規(guī)組18例，輸血通組20例。均給予如口服或胰島素降血糖、CCB、ACEI和阿司匹林抗血小板聚集及他汀類降脂等治療。疏血通組在常規(guī)組的基礎(chǔ)上加用輸血通6mL+0.9%NS 250mL靜脈輸注，1 次/d，共用 14 d。

1.4 觀測指標(biāo)

主要測定的指標(biāo)有：治療前及治療后的Q-Td、凝血酶原時間(PT）、部分凝血活酶活化時間(APTT）、血脂、血糖(空腹及餐后2 h）等。先給予患者內(nèi)科治療，其表現(xiàn)及體征為主要觀察點，包括心力衰竭加重、急性心肌梗死，甚至出現(xiàn)死亡等后果。其中，Q-Td測定采用Bazett公式，即每份心電圖取12個導(dǎo)聯(lián)，連續(xù)測量3個Q-T間期，取平均值后，從不同導(dǎo)聯(lián)中采用最長的Q-T間期(Q-Tmax）與最短(Q-Tmin）間期差值來記錄（正常成人Q-Td<50 ms）。并監(jiān)測藥物不良反應(yīng)如出血、胃腸道反應(yīng)等指標(biāo)，完善心臟彩超，主要測定左室射血分數(shù)EF、E峰/A峰。

1.5 統(tǒng)計方法

使用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，用兩樣本t檢驗顯示組間變化，均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s）顯示，計數(shù)資料用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組心臟彩超結(jié)果提示

治療前后EF值無明顯變化；在常規(guī)組，治療前后E峰/A峰無明顯差異；但是，疏血通組可見，治療后E峰/A峰顯著增高（P<0.05），并且比常規(guī)組治療后增高明顯（P<0.05）（見表 1）。

表1 兩組患者治療前后心臟彩超比較(±s）

表1 兩組患者治療前后心臟彩超比較(±s）

注：★組內(nèi)與治療前比較：P<0.05；&組間治療后比較：P<0.05。

組別例數(shù) 治療期EF（%）E峰/A峰常規(guī)組 18疏血通組 20治療前治療后治療前治療后59.7±7.1 61.2±6.3 59.0±4.5 64.5±3.8 1.1±0.26 1.2±0.23 1.1±0.27（1.6±0.21）★&

2.2 兩組心臟事件、Q-T離散度結(jié)果提示

治療前后對心臟事件的發(fā)生率差異為0，治療后的Q-T離散度比治療前有所降低（P<0.05），而疏血通組降低程度大于對照組（P<0.05）(見表 2）。

表2 兩組心臟事件、Q-T離散度結(jié)果(±s）

表2 兩組心臟事件、Q-T離散度結(jié)果(±s）

注：★組內(nèi)與治療前比較：P<0.05；&組間治療后比較：P<0.05。

組別例數(shù) 治療期 心臟事件Q-T離散度常規(guī)組 18疏血通組 20治療前治療后治療前治療后0000 60.1±5.7（48.2±3.0）★60.5±3.2（34.5±3.1）★&

2.3 兩組血糖、血脂、PT、APTT變化提示

血糖、血脂、凝血項等結(jié)果，治療后均較治療前有所降低（P<0.05），其中疏血通組血脂降低水平遠遠大于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 不良反應(yīng)

出血、皮疹、胃腸道等不良反應(yīng)均未在輸血通組出現(xiàn)。

3 討論

2 型糖尿病和心血管疾病的發(fā)病均以中老年為主，而“三高”等危險因素使糖尿病患者心血管疾病危險度呈疊加效應(yīng)。目前認為，2型糖尿病人的致死率、致殘率較高，而只停留在控制好血糖遠遠達不到我們的期望值，需積極干預(yù)其他危險因素才能改善患者的預(yù)后。所以，怎樣有效的治療糖尿病心肌病被冠以了更高的要求。據(jù)統(tǒng)計，非糖尿病心血管系統(tǒng)疾病的患病率、病死率比糖尿病患者明顯減少，相對來說，糖尿病心肌病患者發(fā)病率較高，占糖尿病患者中的70%以上。故而，有學(xué)者提出糖尿病是一種心血管疾病[4]。在過去的幾十年里，糖尿病心肌病的研究進展相對緩慢，原因是其初期在臨床上表現(xiàn)僅僅是舒張功能的障礙，這對早期確診有一定難度。但是，隨著大批研究人員的進一步研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病心肌病的病理特征是心肌細胞的增生肥大、凋亡，心肌間質(zhì)纖維的增生；在臨床上，隨著舒張功能缺陷和左心室肥厚，進而出現(xiàn)心臟收縮功能不全[5]。

以上兩組資料對比提示：在常規(guī)組治療前后的患者，EF值、E峰/A峰無明顯差異，但是，E峰/A峰經(jīng)過輸血通治療后與常規(guī)組治療后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），輸血通組治療后較治療前亦有顯著增高（P<0.05）；在該38例糖尿病患者中，無論常規(guī)治療與否都無心臟事件發(fā)生，但經(jīng)對比可見，治療后Q-T離散度均較治療前有所降低（P<0.05），其中輸血通組降低程度較常規(guī)組大（P<0.05）；另外，治療后的輸血通組血脂、血糖值和凝血項（APTT、PT）比治療前有所降低（P<0.05）。 其中，輸血通組血脂降低水平比常規(guī)組明顯增大（P<0.05）。

疏血通注射液主要成份為水蛭和地龍。其中水蛭是凝血特效抑制劑，水蛭素是從水蛭及其唾液中提取的唾液成分，直接作用于凝血酶 ，與凝血酶結(jié)合阻止凝血酶作用纖維蛋白原，抑制血液凝固，還可抑制血小板聚集，且APTT長短與濃度呈正相關(guān)[6]；地龍可降低血漿纖維蛋白原，改善血液粘滯度，降低血小板粘附率和抑制血栓形成并可溶解血栓[7-8]。許多研究發(fā)現(xiàn)其具有降低總膽固醇、三酰甘油作用，亦能顯著減少血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集，能降低與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的細胞因子水平，從而達到保護血管內(nèi)皮細胞的功能[9]。

表3 兩組病人血糖、血脂、PT、APTT變化比較(±s）

表3 兩組病人血糖、血脂、PT、APTT變化比較(±s）

注：組內(nèi)與治療前比較：★P<0.05；組間治療后比較：&P<0.05。

組別例數(shù) 治療期 空腹血糖(mmol/L） 餐后2 h血糖(mmol/L）常規(guī)組 18疏血通組 20治療前治療后治療前治療后10.8±2.70（6.5±1.21）★10.2±3.12（6.2±1.49）★總膽固醇(mmol/L）APTT(s） PT(s）14.6±2.36（8.7±2.11）★13.7±2.26（8.6±1.91）★6.8±1.32（4.2±1.33）★6.7±1.43（4.2±1.21）★&20.1±4.76（28.6±5.13）★20.5±4.52（27.5±4.75）★12.4±1.62（14.7±2.42）★12.8±1.23（13.1±2.72）★

該研究顯示，只要我們積極、嚴格的控制血糖、血脂、血壓，另外，加用疏血通注射液治療的患者，在其臨床癥狀得到明顯的改善外，還可控制加重高血糖、高血脂的危險因素，降低血脂及血粘稠度，抑制血小板聚集。療效確切，安全可靠，值得臨床推廣。

[1]Resl M，Hulsmann M，Pacher R，et a1.Heartfailure in diabetes[J].Wien Med Wochenschr，2009，159(5/6）：134-140.

[2]劉東戈、喬旭柏，杜俊，等.糖尿病心肌病的組織病理學(xué)觀察[J].中華病理學(xué)雜志，2007，36（12）：801-804.

[3]胡大一，王長華.糖尿病與心血管疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：230-272.

[4]高淑琴，郭小平.水蛭在心腦血管疾病中的應(yīng)用近況[J].上海醫(yī)藥雜志,1993（8）:30-92.

[5]Fang ZY,Prins JB,Marwick TH.Marwick Diabetic Cardiomyopathy:Evidence，Mechanisms，and Therapeutic Implications[J].Endocr.August，2004,25(4）:543-567.

[6] 周進科.凝血酶抑制劑:水蛭素[J].中國新藥雜志，1997,6（3）：186-188.

[7]盧曉豐.疏血通對早期糖尿病腎病的治療作用[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2007，31(12）：936-937.

[8]劉曉晶,李振國.輸血通注射液抗凝、溶栓作用的試驗研究[J].中醫(yī)藥信息.2002，19（3）：66-68.

[9]Bonora E，Muggeo M.Postprandial blood glucose as a risk factor for cardiovascular disease in type 2 diabetes:The epidemiological evi2 dence[J].Diabetologia，2001，44（12）：14.