王賁芬 李文彩 朱桂彩

1.日照市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)外科，山東日照 276800；2.日照市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，山東日照 276800；3.日照市中醫(yī)醫(yī)院查體中心，山東日照 276800

隨著老齡化的不斷深入，老年患者所占比例越來越高，尤其在交通業(yè)高速發(fā)達(dá)的當(dāng)今社會(huì)，老年外傷性顱腦損傷成為威脅老年患者生命的重要疾病。雖然如今醫(yī)療條件和技術(shù)比較發(fā)達(dá)，大大降低了病死率，但此種疾病特別是重型患者常會(huì)留下不同程度的肢體運(yùn)動(dòng)障礙，極大的降低了患者的生活質(zhì)量，給患者家庭和社會(huì)都帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。若能夠在患者治療過程中給予針對(duì)性、有效性的護(hù)理對(duì)策，可降低致殘率，提高生存質(zhì)量，因此該院在此類疾病的治療中加強(qiáng)了對(duì)患者的護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

95例老年外傷性顱腦損傷患者為我院目前收治的病例，其中男55例，女40例，年齡60～80歲；致傷原因：均為車禍。入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)3～4分35例，5～8分30例，8分以上30例。其中合并高血壓50例，糖尿病34例，冠心病28例。

1.2 基礎(chǔ)檢查結(jié)果

患者入院后行頭顱CT檢查，其中腦挫裂傷72例，硬膜下血腫25例，硬膜外血腫10例，腦內(nèi)血腫18例，蛛網(wǎng)膜下腔血腫62例，合并其他部位骨折20例。

1.2 方法

治療方法：血腫清除術(shù)和/或去骨瓣減壓術(shù)70例，保守治療25例。

護(hù)理方法：主要包括生命體征觀察、并發(fā)癥的預(yù)防干預(yù)、心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、康復(fù)訓(xùn)練等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

本組數(shù)據(jù)采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，通過t和χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理前后患者心理改善

患者度過急性期后，給予針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)后，患者心理有明顯改善，與護(hù)理前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 護(hù)理前后患者心理改善[n（%）]

2.2 護(hù)理前后患者肢體功能改善

通過康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理后，患者下肢功能有明顯的改善，與護(hù)理前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 護(hù)理前后患者肢體功能改善（±s）

表2 護(hù)理前后患者肢體功能改善（±s）

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3 討論及對(duì)策

3.1 入院時(shí)生命體征觀察

對(duì)體征缺如或癥狀輕微的頭部外傷病人，尤其是那些頂枕部著力減速性損傷的中老年病人，更應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，特別是傷后48 h，以便早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，贏得搶救時(shí)機(jī)。

①意識(shí)觀察。此類患者入院時(shí)不少病人并非處于昏迷狀態(tài)，而表現(xiàn)為意識(shí)障礙的再次出現(xiàn)或進(jìn)行性加重，因此密切觀察病人意識(shí)狀況及其發(fā)展趨勢(shì)非常重要[2]。護(hù)士每 15～30 min觀察1次，如病人由煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜或尿失禁，或清醒轉(zhuǎn)為昏迷，或昏迷程度加深等，均提示可能有遲發(fā)性血腫出現(xiàn)，應(yīng)及時(shí)告之醫(yī)生進(jìn)行處理，降低患者的危險(xiǎn)系數(shù)。②瞳孔變化。瞳孔的變化是病情進(jìn)展的重要指標(biāo)之一，因此護(hù)士要每15～30 min觀察瞳孔及對(duì)光反射一次，注意區(qū)別是視神經(jīng)還是動(dòng)眼神經(jīng)損傷引起瞳孔變化，同時(shí)判斷瞳孔變化所隱藏的危險(xiǎn)。比如顳葉占位性病變瞳孔變化出現(xiàn)較早且進(jìn)展快；顳葉溝回疝時(shí)瞳孔變化常伴意識(shí)障礙，如清醒患者突然躁動(dòng)，有意識(shí)改變，提示病情趨于惡化，③顱內(nèi)壓。顱內(nèi)血腫可加重或引起顱內(nèi)高壓，主要表現(xiàn)為頻繁嘔吐，頭痛加劇，煩躁不安，如果早期發(fā)現(xiàn)血腫，可為手術(shù)清除血腫贏得時(shí)間[3]。護(hù)士隨時(shí)觀察有無顱內(nèi)高壓癥狀 ，若出現(xiàn)嘔吐、躁動(dòng)，或疼痛刺激肢體反應(yīng)減弱，可能病情在惡化，若病人出現(xiàn)吞咽、咳嗽等反射，表明顱內(nèi)情況有所改善。另外，還應(yīng)密切觀察顱內(nèi)壓的波動(dòng)情況。④血壓、心率、脈搏的檢測(cè)。血壓、心率、脈搏同樣是患者病情變化的重要指標(biāo)，以上兩者的變化均可是顱內(nèi)變化的判斷依據(jù)。比如血壓升高、呼吸變慢、脈搏減慢提示顱內(nèi)壓升高，護(hù)士應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生，經(jīng)常對(duì)癥處理。顱內(nèi)血腫引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝 ，均可導(dǎo)致生命體征改變。早期表現(xiàn)為收縮壓增高 ，脈壓差增大，脈搏和呼吸變慢，患者入院后，護(hù)士應(yīng)每 15～30 min測(cè)血壓、呼吸、脈搏1次，還應(yīng)注意有無低血壓，若發(fā)生低血壓，應(yīng)及時(shí)糾正低血壓，減少顱內(nèi)血腫的發(fā)生。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

在進(jìn)行基礎(chǔ)處理后，對(duì)符合手術(shù)的患者要及時(shí)安排手術(shù)，為患者爭(zhēng)取更多的有效時(shí)間。護(hù)士要根據(jù)手術(shù)的類型，指導(dǎo)患者做好術(shù)前禁食、禁水準(zhǔn)備，并完成各種基礎(chǔ)檢查，包括心電圖、出凝血時(shí)間、肝腎功能等，并告知患者及家屬檢查情況，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心。認(rèn)真核對(duì)患者的基本信息，如姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱等，確保接對(duì)患者，同時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)所需器物，并檢查各種器械運(yùn)行情況。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

①肺部感染。由于患者常有昏迷、嘔吐物誤吞現(xiàn)象，加之治療過程中常會(huì)使用到脫水藥物，導(dǎo)致患者吞咽反射功能減弱或消失，從而使呼吸道分泌物難以排出，容易引發(fā)肺部感染。手術(shù)完成后，給予呼吸功能監(jiān)護(hù)和生命體征監(jiān)測(cè)，給予平臥，頭側(cè)向一邊，同時(shí)加強(qiáng)反射、拍背排痰。對(duì)于難以排出者，還可采用吸痰。②應(yīng)激性潰瘍。由于顱腦損失患者特別是老年患者常容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡情況，不利于康復(fù)，因此在手術(shù)完成早期給予留置胃管，待其意識(shí)逐步恢復(fù)后，再指導(dǎo)患者經(jīng)口進(jìn)食。在留置胃管期間要注意觀察胃內(nèi)容物的性狀，若出現(xiàn)咖啡色內(nèi)容物，或出血，則表示消化道有出血現(xiàn)象，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。③泌尿系統(tǒng)感染。老年患者膀胱和免疫力功能減退，昏迷期間容易出現(xiàn)尿潴留、尿失禁，此種情況可導(dǎo)致排尿困難或不全，使膀胱成為一個(gè)細(xì)菌繁殖場(chǎng)所，增加泌尿系逆行感染的機(jī)會(huì)。因此護(hù)士每日需用1:5 000的高錳酸鉀液沖洗膀胱，定時(shí)放尿，定時(shí)更換導(dǎo)尿管，同時(shí)確保床單和被褥的干凈、干燥。

3.4 心理護(hù)理

顱腦損失的患者多由意外、突發(fā)事故所致，對(duì)患者而言不僅是身體的沖擊，也是心理的考驗(yàn)，加之此病治療時(shí)間比較長，患者容易出現(xiàn)諸多不良心理反應(yīng)，這些不良情緒直接影響轉(zhuǎn)歸。護(hù)士要多與患者交流，多給予關(guān)心和關(guān)愛，尤其對(duì)于子女不在身邊的患者，要讓患者從醫(yī)護(hù)人員的身上感受家庭的溫暖。治療初期，會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的疼痛，護(hù)士要給予勸慰，多與其交談，分散其注意力，從而減輕肉體和精神的痛苦。對(duì)有所改善的患者及時(shí)告之，給予患者希望，讓其積極配合治療。

3.5 康復(fù)訓(xùn)練

根據(jù)患者恢復(fù)情況，合理安排康復(fù)活動(dòng)，活動(dòng)要循序漸進(jìn)的進(jìn)行，先從床上活動(dòng)開始，比如良姿位的擺放、肢體的被動(dòng)和主動(dòng)活動(dòng)、呼吸訓(xùn)練、側(cè)身、翻身等。隨著肌力的恢復(fù)，逐漸增加活動(dòng)量和改變活動(dòng)類型，指導(dǎo)患者從臥位—坐位—站位練習(xí)，在能夠比較好的完成以上活動(dòng)后，可鼓勵(lì)患者進(jìn)行上下樓梯的練習(xí)。此后，可進(jìn)行平衡練習(xí)，包括坐位平衡、站立平衡、重心轉(zhuǎn)移和單腿站立等訓(xùn)練。

[1]易聲禹.只達(dá)石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:99-100.

[2]龔高新.重型顱腦損傷救治體會(huì).健康必讀[J].下半月,2011（5）:245.

[3]李德娟，榮惠.急性顱腦損傷觀察及護(hù)理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009（12）：118-119.