李光旭

重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402160

橈骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床較為常見的骨折，多數(shù)情況下采用復(fù)位后外固定進(jìn)行治療。研究發(fā)現(xiàn)在橈骨遠(yuǎn)端特別是不穩(wěn)定骨折，此骨折可導(dǎo)致橈骨短縮達(dá)5mm以上，任何平面成角可＞15°，關(guān)節(jié)面分離達(dá)2mm以上，可造成局部穩(wěn)定性的喪失。救治過程僅采用外固定進(jìn)行治療，關(guān)節(jié)面往往不能正確復(fù)位及固定，使得橈骨遠(yuǎn)端掌屈角度變小和橈骨短縮，導(dǎo)致治療后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直的現(xiàn)象。目前橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折一般采用內(nèi)固定的手術(shù)方式進(jìn)行治療[1]。該院根據(jù)骨折遠(yuǎn)端移位的方向選擇適宜的入路經(jīng)復(fù)位T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折取得了較好的臨床療效，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年5月—2011年6月收治的經(jīng)診斷為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者68例為研究對象。男性患者32例，女性患者36例；年齡15～62歲；其中摔傷37例，機器致傷17例，高處墜落傷11例，交通事故傷3例；閉合性骨折60例，開放性骨折8例?；颊呷朐簳r表現(xiàn)為腕部腫脹，疼痛難忍，掌屈活動受到限制。經(jīng)X線檢查診斷為橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折。根據(jù)長管狀骨骨折的綜合分類原則（AO骨折分類原則）進(jìn)行分類，其中 B2型16例，B3型9例，Cl型22例，C2型13例，C3型8例。

所有患者均采用切開復(fù)位后T形鋼板內(nèi)固定進(jìn)行治療。其中經(jīng)X線檢查橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)背側(cè)緣骨折、橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)骨折后向背側(cè)移位以及背側(cè)有大量的骨折碎片者30例選用背側(cè)入路，其余38例選用掌側(cè)入路。

1.2 治療方法及術(shù)后處理

患者取仰臥位，患側(cè)肢外展于側(cè)臺上。經(jīng)臂叢神經(jīng)阻止麻醉后，進(jìn)行Henry切口。部分切斷屈腕肌腱橈側(cè)，操作過程中應(yīng)注意保護(hù)橈動脈，使骨折端及移位的骨塊充分顯露。直視觀察骨折情況，在C臂X線機的輔助下將游離的骨折碎片清除干凈，并使移位部分復(fù)位[2]。必要時取自體骶髂關(guān)節(jié)處的軟骨進(jìn)行植骨填充恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整和橈骨的長度。根據(jù)骨折的具體情況選擇長度適宜的T形或斜T形鋼板，并根據(jù)橈骨的形態(tài)進(jìn)行預(yù)彎，于骨折近端的骨干打孔擰入螺釘，螺釘?shù)奈恢脩?yīng)避開關(guān)節(jié)面。

所有患者術(shù)后用石膏將腕關(guān)節(jié)固定于中立位。麻醉過后可進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)的活動鍛煉。固定3～4周后將石膏去除，經(jīng)X線檢查骨折線模糊時可進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的活動鍛煉，如：無負(fù)重的屈伸、內(nèi)收、外展等活動，鍛煉時應(yīng)注意循序漸進(jìn)、主被動相結(jié)合。術(shù)后6周方可進(jìn)行力量性的鍛煉[2]。

1.3 療效觀察

經(jīng)術(shù)后6～18個月的隨訪觀察，根據(jù)Dienst[3]功能評估標(biāo)準(zhǔn)對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況以及手術(shù)效果進(jìn)行評價。

優(yōu)：掌屈或背伸減少的角度＜15°，握力與健側(cè)基本相同，活動基本不受限制，無疼痛，功能恢復(fù)正常。

良：掌屈或背伸減少的角度＞15°且＜30°，握力接近正常，復(fù)雜運動時活動受到限制，偶爾疼痛，功能恢復(fù)接近正常。

可：掌屈或背伸減少的角度＞30°且＜50°，握力較正常減弱，正常運動時輕微受限，經(jīng)常疼痛，功能明顯減弱。

差：掌屈或背伸減少的角度＞50°，握力較正常明顯減弱，正?；顒邮芟?，持續(xù)性疼痛，功能減弱。

1.4 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

觀察并記錄兩組患者術(shù)后是否出現(xiàn)肌腱刺激、肌腱粘連、肌腱斷裂、神經(jīng)損傷、急性骨萎縮、急性腕管綜合征、疼痛、骨折端再移位、骨不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

將所得的實驗數(shù)據(jù)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計數(shù)資料采用例數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 療效觀察

結(jié)果顯示：經(jīng)術(shù)后6～18個月的隨訪觀察，兩組患者均取得了較好的治療效果，優(yōu)良率分別為92.11%和83.33%。差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.541 3，P＞0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況

經(jīng)術(shù)后隨訪觀察，掌側(cè)入路組共出現(xiàn)2例并發(fā)癥（占2.63%）。其中疼痛1例、骨不愈合1例。背側(cè)入路患者術(shù)后共出現(xiàn)4例并發(fā)癥（占13.33%），其中疼痛2例、骨不愈合1例、骨折端再移位1例。經(jīng)比較兩組并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.539 4，P＞0.05）。

表1 兩組療效比較

3 討論

良好的復(fù)位、避免對組織的進(jìn)一步損傷，提供穩(wěn)定的臨時固定直至骨折愈合是橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療原則。目前橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的治療多采用切開復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方式?？刹捎玫氖中g(shù)入路主要有：掌側(cè)人路、背側(cè)入路和掌背側(cè)聯(lián)合入路等。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[4]掌側(cè)較為平坦，便于安放鋼板；掌側(cè)的骨膜較背側(cè)疏松，易于剝離，便于骨折復(fù)位；掌側(cè)入路可借助背側(cè)結(jié)合緊密的軟組織所產(chǎn)生的背伸力的作用有利于骨折復(fù)位；掌側(cè)入路還可以保護(hù)背側(cè)的軟組織血運不受破壞，利于骨折愈合；掌側(cè)入路所使用的旋前方肌覆蓋鋼板，避免了肌腱、皮膚直接接觸鋼板，可有效地避免肌腱受損；由于掌傾角的存在，降低了螺釘進(jìn)入關(guān)節(jié)面的風(fēng)險。相比之下背側(cè)的肌肉組織較少，主要為肌腱和韌帶；骨面多不平整，與鞘管緊密結(jié)合，且分隔有Lister結(jié)節(jié)，不方便于安放接骨板，術(shù)中損傷較大，術(shù)后螺釘和鋼板會對肌腱造成磨損，引發(fā)疼痛和肌腱斷裂等并發(fā)癥；骨折多移位至背側(cè)，造成松質(zhì)骨發(fā)生塌陷，沒有復(fù)位標(biāo)志。因此掌側(cè)入路要優(yōu)于背側(cè)。

陳昌紅[5]在總結(jié)不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療進(jìn)展時指出對于一部分更嚴(yán)重的不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折來說，因粉碎性骨折塊遍布于干骺端掌側(cè)和背側(cè)，對于此類復(fù)雜的橈骨遠(yuǎn)端骨折采用掌側(cè)入路固定并不能取得較好的治療效果。他還指出采用背側(cè)分段鋼板固定可有效避免背側(cè)鋼板對Lister結(jié)節(jié)的干擾以及對肌腱的損害。該院根據(jù)患者橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的具體損傷情況選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路方式，并根據(jù)骨折的具體情況選擇長度適宜的T形或斜T形鋼板，取得了較好的臨床效果。雖然在治療方面取得了一些進(jìn)展，但仍不可避免的出現(xiàn)治療后的并發(fā)癥，如何針對患者的具體情況，選擇并制定個性化治療方案，減少手術(shù)并發(fā)癥，是今后的研究方向。

[1]剛毅.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)內(nèi)固定治療效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2011,9（28）：263-264.

[2]杜昌輝，鄒維敏，張宏偉，等.T形鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折 64 例[J].新疆醫(yī)學(xué)，2009（39）：88-90.

[3]王紀(jì)亮，楊曉紅.T型鋼板內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2010,19（6）：518-519.

[4]孫程帥，胡剛，張傳輝.橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的手術(shù)治療[J].中國社區(qū)醫(yī)師:醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011,13（33）：72-73.

[5]陳昌紅.不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的內(nèi)固定治療進(jìn)展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010,25（7）：668-669.