鄧美姣

婁底市第三人民醫(yī)院，湖南婁底 417500

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠（Ceaesarean ScarPregnancy CSP）是指既往有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠過程中，胚胎著床于剖宮產(chǎn)的子宮切口，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛生長并與子宮肌層粘連，甚至穿透子宮全層引起子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。CSP是一種比較較為罕見的宮內(nèi)妊娠，近年來隨著剖宮產(chǎn)的不斷增加，其發(fā)生率亦逐年上升?，F(xiàn)將該院2008年4月—2011年2月收治的26例CSP病人治療情況作一分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為46例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口部位妊娠的患者，年齡范圍為27～40歲,平均（30.2±4.1）歲?；颊呔＝?jīng)，為 40～64 d不等，平均56.1 d。所有患者尿妊娠試驗(yàn)陽性，既往均有剖宮產(chǎn)史，腹部B超或陰道B超檢查子宮切口部位有混合性回聲包塊或妊娠囊。將46例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，每組23例，兩組間患者一般情況具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

CSP的生長方式分內(nèi)生型和外向型。前者即胚胎絨毛種植于子宮瘢痕組織，并向?qū)m腔內(nèi)生長，該類型孕囊表面的子宮肌層厚度一般不低于5 mm；外生型即胚胎絨毛在子宮瘢痕凹陷處種植，并隨著胚胎發(fā)育不斷向子宮肌層浸潤，向外方向生長。B超下血流豐富，孕囊附著處的子宮肌層變薄，厚度不超過4 mm，甚至最薄約為1mm[2]。綜合1997年Godin等學(xué)者[1]根據(jù)超聲影像提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括以下幾點(diǎn)：①患者宮腔、宮頸管內(nèi)未見正常的妊娠囊。②B超提示既往剖宮產(chǎn)瘢痕處可見妊娠囊或者混合性包塊。③妊娠囊附著的子宮肌層變薄，或者該處的肌肉組織連續(xù)性中斷。

1.2 治療方法

兩組患者均行甲氨蝶呤20mg肌肉注射qd×5 d，治療期間復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能及血β-HCG；給予口服米非司酮75mg/d，待β-HCG下降至1000 u/L，B超下示包塊周圍血流明顯減少時(shí)可行手術(shù)。實(shí)驗(yàn)組患者在B超下宮腔鏡清宮，首先檢查子宮的位置、大小、瘢痕妊娠的病灶以及子宮前壁峽部厚度。擴(kuò)宮前以及術(shù)中給予宮頸注射稀釋的（1∶5）垂體后葉素10～20mL。掌握子宮的方向、深度，小心、緩慢的擴(kuò)張宮口至7～12號(hào)，直視下將宮腔鏡緩慢置入宮頸內(nèi)口，并朝宮腔前進(jìn)。前進(jìn)過程中，利用宮腔內(nèi)的膨?qū)m液和宮腔鏡為參照物進(jìn)行超聲監(jiān)視，包括不斷的下腹部橫切與縱切掃視。觀察宮腔形態(tài)并移動(dòng)鏡體，直至CSP的病灶。電切過程中使用超聲監(jiān)測電切環(huán)與子宮漿膜層的距離，小心鉗抓，盡量徹底清除妊娠組織同時(shí)避免切穿等嚴(yán)重的并發(fā)癥，創(chuàng)面以電切環(huán)或滾球電凝止血。術(shù)中常規(guī)應(yīng)用縮宮素30 U靜脈滴注，切除組織常規(guī)送病理；對照組患者常規(guī)清宮后送病理檢驗(yàn)。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后感染等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

本次研究所得數(shù)據(jù)均由SPSS13.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料或療效比較采用χ2檢驗(yàn)，組間對比采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組術(shù)中出血量及術(shù)后感染等并發(fā)癥明顯低于對照組(表1)，手術(shù)時(shí)間高于對照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。在出院隨訪過程中，所有患者每周復(fù)查HCG，術(shù)后14～38 d恢復(fù)正常水平。34例患者1個(gè)月后恢復(fù)正常月經(jīng)，10例患者6周左右恢復(fù)正常月經(jīng)，2例患者術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)，所有患者未出現(xiàn)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥比較[(±s),n(%)]

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥比較[(±s),n(%)]

注：P<0.05。

例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL） 惡心嘔吐 感染發(fā)生對照組23 23 21.2±8.5 15.2±5.7 10.3±15.6 50.3±22.7 3（13.0）3（13.0）0（0）2（8.6）

3 討論

目前，對于CSP的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全掌握，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為剖宮產(chǎn)后子宮復(fù)舊過程中下段恢復(fù)為峽部，并由于受精卵游走過快而導(dǎo)致其偏離正常位置，著床于子宮的下段。由于既往的手術(shù)損傷，子宮內(nèi)膜血管生長受限，存在裂隙，孕卵進(jìn)入裂隙，引起瘢痕部位妊娠[3]。超聲是診斷CSP的可靠方法，由Godin等學(xué)者根據(jù)早期瘢痕妊娠的B超影像首次提出CSP診斷標(biāo)準(zhǔn)，可見超聲檢查對于CSP的臨床意義。在本次臨床研究中，超聲檢查可以在手術(shù)過程中變換位置顯示胚胎在子宮瘢痕處的具體位置，不斷的移動(dòng)、縱、橫、斜多切面顯示子宮及宮腔內(nèi)情況；探明改胎囊與周圍組織的關(guān)系，根據(jù)多角度的超聲現(xiàn)象分析判斷胎囊下肌層的厚度，甚至能夠準(zhǔn)確測量胚胎著床部位子宮肌壁的厚度及肌層受累情況[4]。另外，相對于宮腔鏡的視野觀察局限性，超聲下還可準(zhǔn)確掌握胎囊向?qū)m腔內(nèi)的生長方向，了解其為內(nèi)生或者外向生長方式，動(dòng)態(tài)觀察手術(shù)區(qū)域的情況，引導(dǎo)手術(shù)器械進(jìn)出宮腔。實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，通過超聲在腹部外的動(dòng)態(tài)觀察，我們對于電切深度，宮腔外部整體情況的掌握明顯要好于對照組，從而降低手術(shù)并發(fā)癥，例如有效地防止子宮穿孔等。當(dāng)然，鑒于B超對于精細(xì)影像的局限性，在宮腔鏡下進(jìn)行孕囊與瘢痕的觀察更為清晰，可以直視宮頸、宮腔，并可判斷孕囊與切口位置的位置關(guān)系，因此，兩種視野互相彌補(bǔ)不足[5]。在B超監(jiān)視下，宮腔鏡可對病灶進(jìn)行針對性的電切、鉗刮等操作，去除妊娠組織更為徹底，且避免損傷宮腔或者宮頸管。

本次研究中，實(shí)驗(yàn)組患者的術(shù)中出血量及術(shù)后感染的情況明顯好于對照組患者，得益于B超下的宮腔鏡，使術(shù)者能更全面、多角度的了解病灶侵及子宮肌層的情況，減輕手術(shù)對患者的損傷，避免發(fā)生子宮穿孔。但是，實(shí)驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間明顯大于對照組，這是由于實(shí)驗(yàn)組患者均需要在B超下觀察及宮腔鏡下操作兩個(gè)過程，即使如此，實(shí)驗(yàn)組患者平均手術(shù)時(shí)間亦不超過30min，說明B超下行宮腔鏡清宮仍然是患者可以接受的。因此，腹部B超聯(lián)合宮腔鏡治療子宮瘢痕妊娠值得推廣。

[1]Godin PA,BassilS,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous caesarean section scar[J].Fertil Steril,1997,67(22):398.

[2]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound ObstetGynecol,2000,16(4):592.

[3]Fylstra DL,Pound Chang T,Miller MC,et al.Ectopic pregnancy within a caesarean delivery scar:a case report[J].Am JObsteGynecol,2002,187(2):302.

[4]戴鐘英.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2007,23(6):339-341.

[5]劉志強(qiáng),彭芝蘭,楊太珠.超聲在診斷及治療剖宮產(chǎn)切口部位妊娠中的臨床價(jià)值[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,200s6,8(2):96.