□李建軍

（河南省人民醫(yī)院，鄭州 450003）

公司法人治理是公司制企業(yè)非常有效的制度安排，是資產(chǎn)所有者對(duì)經(jīng)營(yíng)者的一種監(jiān)督和制衡機(jī)制，即通過(guò)制度安排，科學(xué)配置所有者與經(jīng)營(yíng)者之間的權(quán)利與責(zé)任關(guān)系［1］。公司治理包括內(nèi)部治理和外部治理，內(nèi)部治理即法人治理結(jié)構(gòu)，它是一種科學(xué)、有效的管理制度和手段，能夠較好地解決所有權(quán)、決策權(quán)、經(jīng)營(yíng)權(quán)、監(jiān)督權(quán)相互分離與制約的關(guān)系［2］。在現(xiàn)代產(chǎn)權(quán)理論和公司法人治理理論的指導(dǎo)啟發(fā)下，國(guó)有企業(yè)改革取得突破性進(jìn)展，其成功經(jīng)驗(yàn)是：在政企分開(kāi)、出資人制度到位的基礎(chǔ)上，國(guó)有企業(yè)建立起了規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu)和科學(xué)法人治理機(jī)制［3］。公立醫(yī)院與國(guó)有企業(yè)雖然在經(jīng)營(yíng)目標(biāo)方面有重大區(qū)別，但在產(chǎn)權(quán)屬性、管理理念、管理方法等方面有很多相同或相似之處，尤其是在公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建及產(chǎn)權(quán)制度安排方面值得學(xué)習(xí)借鑒。

衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在近期的全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上為公立醫(yī)院管理體制的改革指明了方向：界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責(zé)權(quán)，探索建立以醫(yī)院管理委員會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革是調(diào)整公立醫(yī)院權(quán)利結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制的重大舉措［4］。目前，不管是公立醫(yī)院改革的實(shí)踐層面還是政策研究層面，建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)已成共識(shí)。但是，規(guī)范的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的建立需要具備兩個(gè)基礎(chǔ)性條件：一是建立出資人制度；二是有效實(shí)現(xiàn)管辦分離。

一、建立出資人制度

（一）出資人所有權(quán)和法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離

公立醫(yī)院現(xiàn)有的產(chǎn)權(quán)特征給公立醫(yī)院治理帶來(lái)兩種后果。一是缺乏對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)者或管理者有效激勵(lì)約束機(jī)制，由于出資人所有權(quán)不明確，醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)沒(méi)有得到有效執(zhí)行，以及監(jiān)管缺失，導(dǎo)致公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者缺乏發(fā)展動(dòng)力；二是公立醫(yī)院錯(cuò)綜復(fù)雜的代理關(guān)系，造成代理成本極高，公立醫(yī)院的國(guó)有產(chǎn)權(quán)缺乏有效的代理人，使得與所有者（即全體居民）的個(gè)人利益脫節(jié)，不能有效反映所有者的訴求，造成公立醫(yī)院的發(fā)展脫離公益性的宗旨和目標(biāo)［5］。因此，公立醫(yī)院的治理模式及管理體制必須改革，在確保公立醫(yī)院國(guó)有產(chǎn)權(quán)屬性情況下，建立公立醫(yī)院出資人制度，落實(shí)醫(yī)院法人產(chǎn)權(quán)地位，顯得既迫切又必要。

實(shí)行出資人所有權(quán)和醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的分離體現(xiàn)的是權(quán)利和責(zé)任的劃分。政府作為公立醫(yī)院的出資人，擁有醫(yī)院資產(chǎn)終極所有權(quán)，規(guī)劃醫(yī)院的發(fā)展方向，保證公立醫(yī)院的社會(huì)公益性和社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，規(guī)范公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，監(jiān)督醫(yī)院資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)情況，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)效果。醫(yī)院作為財(cái)產(chǎn)的經(jīng)營(yíng)者，是獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)實(shí)體，依法享有包括國(guó)家在內(nèi)的出資人投資形成的全部法人財(cái)產(chǎn)的占有權(quán)、使用權(quán)、處置權(quán)和收益權(quán)。在財(cái)務(wù)、人事、投資及日常管理中有自主權(quán)，享有內(nèi)部機(jī)構(gòu)設(shè)置權(quán)，人才招聘和勞動(dòng)用工權(quán)、人事管理權(quán)、工資和績(jī)效分配權(quán)、固定資產(chǎn)處置權(quán)等。實(shí)現(xiàn)出資人所有權(quán)和法人財(cái)產(chǎn)權(quán)的分離，既能保障國(guó)家所有權(quán)的基本利益，又能落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立的經(jīng)營(yíng)權(quán)。

（二）建立出資人制度

出資人制度是指一個(gè)具體人或者具體機(jī)構(gòu)行使所有權(quán)各項(xiàng)權(quán)能的一組制度安排的集合，包括出資人代表制度、治理制度、經(jīng)營(yíng)管理制度、激勵(lì)與約束制度、收益分配和投資制度［6］。我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)有管理體制中，政府作為出資人，存在多部門(mén)行使權(quán)力，而缺少人格化代表行使出資人的權(quán)利，公立醫(yī)院缺少有效的治理機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制和評(píng)價(jià)體系。

建立公立醫(yī)院出資人制度的基本原則是：將國(guó)家所有者代表集中到一個(gè)部門(mén)進(jìn)行有效的管理，做到管人與管事統(tǒng)一，職責(zé)與人員到位，避免多頭代理，無(wú)部門(mén)負(fù)責(zé)的情況；所有者代表的權(quán)力和責(zé)任以及要承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)等。具體做法是設(shè)立一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生廳（局）之外的公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)，專(zhuān)門(mén)承擔(dān)政府對(duì)醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)的所有者職責(zé)，比如在試點(diǎn)城市改革中，洛陽(yáng)市、北京市相繼成立醫(yī)院管理局，統(tǒng)籌公立醫(yī)院人財(cái)物，代表政府行使出資人權(quán)利。建立出資人制度涉及投融資體制、財(cái)政體制、干部人事任免體制等，不僅需要政府文件或制度安排，還需立法先行。要完善出資人和公立醫(yī)院之間的委托代理關(guān)系，還要建立一套科學(xué)考評(píng)體系，減少“道德風(fēng)險(xiǎn)”和“逆向選擇”的發(fā)生。如果不解決這個(gè)問(wèn)題，其代理行為就不可能是“全心全意”、盡職盡責(zé)的［7］。

（三）出資人與政府各部門(mén)之間的關(guān)系

出資人到位，意味著出資人的職責(zé)、權(quán)利及機(jī)構(gòu)在制度安排上到位，管人、管事、管資產(chǎn)集中于一身，出資人是國(guó)有資產(chǎn)人格化的代表，需要與政府相關(guān)各部門(mén)保持有效溝通和協(xié)調(diào)。首先要把握好出資人與國(guó)資委的關(guān)系。出資人是由國(guó)家或地方國(guó)資委授權(quán)，作為衛(wèi)生系統(tǒng)國(guó)有資產(chǎn)授權(quán)的經(jīng)營(yíng)主體，負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的全部國(guó)有資產(chǎn)，對(duì)國(guó)資委承擔(dān)保值增值責(zé)任，國(guó)資委任免、考核出資人的主要負(fù)責(zé)人；對(duì)出資人而言，按照國(guó)有資產(chǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)的授權(quán)開(kāi)展資產(chǎn)運(yùn)作和資本投資等活動(dòng)。其次把握好出資人與衛(wèi)生局的關(guān)系，衛(wèi)生局作為衛(wèi)生行業(yè)管理部門(mén)，重點(diǎn)在于管理，主要體現(xiàn)在：建立對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員等要素的準(zhǔn)入制度、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管制度、患者的投訴和舉報(bào)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)審制度和向社會(huì)公布信息制度等。再次把握好出資人與公立醫(yī)院的關(guān)系，公立醫(yī)院接受出資人資金的注入，向出資人申報(bào)投資項(xiàng)目審批，并接受公立醫(yī)院改革指導(dǎo)。出資人負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)管理本級(jí)醫(yī)療單位存量國(guó)有資產(chǎn)，確保良好的社會(huì)效益和合理的投入產(chǎn)出效益。

二、管辦分離

管辦不分是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革始終沒(méi)有打開(kāi)的結(jié)，困擾并制約了公立醫(yī)院改革與發(fā)展。作為醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管者的衛(wèi)生行政部門(mén)既是教練員，同時(shí)也是裁判員；衛(wèi)生行政管理部門(mén)無(wú)法客觀(guān)公正地行使其監(jiān)管職能，維護(hù)公平競(jìng)爭(zhēng)。所以，公立醫(yī)院出資人制度建立后，轉(zhuǎn)變政府職能，有效實(shí)現(xiàn)政事分開(kāi)、管辦分離，便成為公立醫(yī)院改革的探路之舉及現(xiàn)實(shí)選擇［8］。

（一）科學(xué)界定衛(wèi)生行政部門(mén)職能

科學(xué)發(fā)展觀(guān)為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革帶來(lái)了機(jī)遇，也為轉(zhuǎn)變政府職能創(chuàng)造了條件。轉(zhuǎn)變衛(wèi)生行政部門(mén)的政府職能，既是政府體制改革需要，也是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容。衛(wèi)生行政部門(mén)主要職能包括：制定疾病預(yù)防控制戰(zhàn)略，針對(duì)主要公共衛(wèi)生問(wèn)題，包括艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲(chóng)病等重大傳染病及新發(fā)傳染病，制定預(yù)防控制戰(zhàn)略，制定影響居民健康的主要慢性非傳染性疾病的控制戰(zhàn)略；加大衛(wèi)生投入，改善衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)和衛(wèi)生資源配置，確保全體人民平等地獲得公共衛(wèi)生服務(wù)，平等地享有獲得基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)；制定衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃，建立與社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系；加強(qiáng)衛(wèi)生立法和執(zhí)法監(jiān)督工作，用法律法規(guī)保障公共衛(wèi)生安全和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，維護(hù)市場(chǎng)秩序；建立公共衛(wèi)生保障體系；建立社會(huì)健康保障體系，完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型合作醫(yī)療制度、醫(yī)療救助制度等。

（二）有效實(shí)現(xiàn)管辦分離

所謂管辦分離，是指衛(wèi)生行政主管部門(mén)按照有進(jìn)有退、有所為有所不為的原則，把“辦”醫(yī)院的功能剝離出去，不再當(dāng)醫(yī)院的“總院長(zhǎng)”；與此同時(shí)，通過(guò)法律法規(guī)、衛(wèi)生政策及必要的行政手段加強(qiáng)宏觀(guān)管制，實(shí)行全行業(yè)管理，從而使“管”者、“辦”者集中精力，各司其職，達(dá)到管辦分開(kāi)的目的［9］。

實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的管辦分離，首先要政資分開(kāi)，所謂政資分開(kāi)，就是要建立以國(guó)有資產(chǎn)管理部門(mén)為主體的衛(wèi)生國(guó)有資產(chǎn)管理體系，實(shí)現(xiàn)國(guó)有資產(chǎn)所有者職能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)管理職能的分開(kāi)。其次要政事分開(kāi)，政事分開(kāi)主要是指政事職能分開(kāi)，政事機(jī)構(gòu)編制分開(kāi)、政事管理方式分開(kāi)及政事經(jīng)費(fèi)分開(kāi)，衛(wèi)生事業(yè)單位不再承擔(dān)任何衛(wèi)生行政職能，而是建立一套符合事業(yè)單位自身特點(diǎn)的管理方式，籌資渠道可以朝多元化方向發(fā)展。公立醫(yī)院政事分開(kāi)的核心是界定政府在衛(wèi)生領(lǐng)域提供公共服務(wù)的角色，劃清政府與市場(chǎng)的界限，公立醫(yī)院運(yùn)行應(yīng)依法依規(guī)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)管理并承擔(dān)管理風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。

三、公立醫(yī)院法人治理改革的探索

2004年之后，蘇州、無(wú)錫等地先后實(shí)施了公立醫(yī)院管辦分離改革，改革的核心內(nèi)容是轉(zhuǎn)變政府職能，將衛(wèi)生局原來(lái)既“管醫(yī)院”又“辦醫(yī)院”的職能一分為二，將辦醫(yī)院的職能交給醫(yī)院管理中心。醫(yī)院管理中心與衛(wèi)生局同級(jí)別，互不隸屬，醫(yī)院管理中心經(jīng)市政府授權(quán)，代表市政府來(lái)經(jīng)營(yíng)管理所屬?lài)?guó)有醫(yī)院的資產(chǎn)和業(yè)務(wù)，在市政府的領(lǐng)導(dǎo)下接受衛(wèi)生行政部門(mén)的行業(yè)管理。實(shí)行“管辦分離”后，衛(wèi)生主管部門(mén)的管理模式逐步轉(zhuǎn)變，由微觀(guān)管理逐步向宏觀(guān)管理過(guò)渡；醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)得到保證和落實(shí)，院長(zhǎng)和其他管理人員的積極性得到調(diào)動(dòng)和發(fā)揮，醫(yī)院主動(dòng)適應(yīng)市場(chǎng)、調(diào)整服務(wù)結(jié)構(gòu)的能力得到提升［10］。公立醫(yī)院試點(diǎn)城市改革推進(jìn)以來(lái)，從上海申康管理模式，到北京、洛陽(yáng)成立醫(yī)管局，這些試點(diǎn)城市的改革在不同程度上實(shí)現(xiàn)了“管辦分離”，明確了政府和醫(yī)院、醫(yī)院內(nèi)部權(quán)力機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，一定程度上實(shí)現(xiàn)了政府（出資人）舉辦醫(yī)院的公益性目標(biāo)。但是，在建立公立醫(yī)院出資人制度方面還沒(méi)有涉及，在落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位、建立公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)方面還有很多工作需要探索研究。

公立醫(yī)院改革的實(shí)踐表明，在公立醫(yī)院法人地位沒(méi)有落實(shí)之前，要實(shí)現(xiàn)醫(yī)改要求的政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)、醫(yī)藥分開(kāi)等幾個(gè)分開(kāi)是很難的。因?yàn)?，公立醫(yī)院管理體制改革最基礎(chǔ)就是管辦分離，即監(jiān)管與舉辦分開(kāi)，管辦分離的制度基礎(chǔ)是建立公立醫(yī)院出資人制度。出資人制度是解決公立醫(yī)院所有權(quán)與法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離，落實(shí)公立醫(yī)院獨(dú)立法人地位，從而為建立以醫(yī)院管理委員會(huì)或醫(yī)院理事會(huì)為核心的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)奠定制度基礎(chǔ)。綜上所述，建立公立醫(yī)院出資人制度和實(shí)現(xiàn)管辦分離，是公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)構(gòu)建的基礎(chǔ)條件，也是公立醫(yī)院改革突破口。出資人所有權(quán)和醫(yī)院法人財(cái)產(chǎn)權(quán)分離，可以確保高效的出資人制度的建立，為醫(yī)療衛(wèi)生行政部門(mén)的職能轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)管辦分離創(chuàng)造重要的基礎(chǔ)條件，從而推動(dòng)公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)的最終建立和完善。

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