楊淑煥，胡 盈

(1.黃陵縣人民醫(yī)院，陜西黃陵727300;2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安710068)

宮頸疾病的早期診斷對于其治療和預(yù)后具有十分重要的意義，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)，即宮頸細(xì)胞非典型增生和宮頸原位癌，反映了宮頸癌發(fā)生的連續(xù)發(fā)展過程，也是宮頸癌防治的重要階段。CIN的診斷應(yīng)遵循“三階梯”的原則，即依次進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查、陰道鏡檢查和組織病理學(xué)檢查，目的是發(fā)現(xiàn)CIN的存在和明確病變的程度［1］。檢查方法的不同將直接影響疾病的檢出率。陰道鏡檢的目的是從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗狀細(xì)胞交界(SCJ)和移行帶(TZ)，評定病變，確定并采取活體組織，做出組織學(xué)診斷，為進(jìn)一步處理提供依據(jù)。本文對黃陵縣醫(yī)院婦科門診2007－03～2008－03間2480例宮頸疾病進(jìn)行陰道鏡檢查，陰道鏡下取活檢送病理檢查(有完整資料者)367例，進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2007－03～2008－03黃陵縣醫(yī)院婦科行陰道鏡檢查的患者2480例，年齡15～71歲。其中以白帶增多、白帶血絲為主訴1683例，接觸性陰道出血549例，不規(guī)則陰道流血(包括絕經(jīng)后陰道流血)51例，下腹墜痛174例，無癥狀者23例。

1.2 陰道鏡檢查指征

①持續(xù)性輕度細(xì)胞異常學(xué)。②細(xì)胞學(xué)提示CIN或癌。③細(xì)胞學(xué)檢查雖然為陰性，但肉眼觀察疑癌。④接觸性出血，異常白帶，肉眼形態(tài)異常。⑤肉眼或放大鏡下醋酸試驗陽性。⑥肉眼碘試驗不著色。⑦高危型HPV感染。⑧外陰及陰道病變。

1.3 方法

陰道鏡檢查一般在月經(jīng)期10～14 d時進(jìn)行，若懷疑惡性病變者，則非經(jīng)期均可檢查，急性炎癥者治療后檢查。檢查前24 h內(nèi)禁止行婦科檢查。陰道鏡為深圳金科威公司售出的電子陰道鏡，由專門培訓(xùn)的婦科醫(yī)生進(jìn)行操作。設(shè)備中自帶RCI評分診斷系統(tǒng)。檢查在婦科檢查床上進(jìn)行取膀胱截石位，充分暴露宮頸，避免損傷宮頸造成出血而影響觀察。均行醋酸白試驗及復(fù)方碘染色試驗檢查，對可疑病變陰道鏡下活檢。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1990年改良Reid陰道鏡(RCI)評分診斷宮頸病變給予0～2的評分，并將總分與CIN級別相對照。

2 結(jié)果

陰道鏡檢查共2480例，367例行宮頸活檢(除陰道鏡診斷慢性宮頸炎及正常宮頸者，均建議行宮頸活檢，病理資料完整者共367例)。病理確診為慢性宮頸炎206例(206/367，占56.13%)，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變(CIN)Ⅰ ～Ⅲ 122例(占33.24%)，宮頸癌13 例(占3.54%)，宮頸濕疣21 例(占5.72%)，正常宮頸5例(占1.36%)。陰道鏡診斷為慢性宮頸炎1769例，CINⅠ306例，CINⅡ32例，CINⅢ17例，宮頸癌13例，宮頸尖銳濕疣23例，正常宮頸320例。

3 討論

陰道鏡是一種介乎于肉眼和低倍顯微鏡之間的放大內(nèi)窺鏡，利用強(qiáng)大光源照明下，直接觀察并幫助診斷子宮頸和下生殖道病變的檢查設(shè)備。陰道鏡高倍放大 (6～10倍)下可看到宮頸表層的細(xì)微變化，陰道鏡檢查能發(fā)現(xiàn)宮頸病變的部位和范圍，陰道鏡下活檢比盲目活檢或常規(guī)四點活檢的命中率顯著提高，可減少或避免不必要的活檢;可提高活檢陽性率，對診斷CIN和早期宮頸癌具有較強(qiáng)的敏感性和特異性，是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要手段［2］。

在宮頸癌、CIN病變中，有個別患者婦科檢查為宮頸光滑或輕度糜爛，但在陰道鏡下發(fā)現(xiàn)異常醋酸白反應(yīng)后取活檢證實為CIN甚至原位癌。因此，對無臨床癥狀者進(jìn)行陰道鏡檢查，若陰道鏡下發(fā)現(xiàn)可疑圖像也應(yīng)及時行活檢以明確診斷，及早發(fā)現(xiàn)疾病，使患者獲得早期治療的機(jī)會。陰道鏡檢查雖是重要的輔助診斷方法，但不能作為診斷和治療的依據(jù)，確診必須依靠病理檢查。本組資料顯示，陰道鏡在宮頸癌前病變和早期宮頸癌的早期診斷、早期治療中具有重要價值。并且由于陰道鏡檢查無創(chuàng)傷性，可重復(fù)檢查，動態(tài)反映病變性質(zhì)的優(yōu)點，也是防癌的重要手段之一。

陰道鏡圖像的判斷受主觀因素影響，陰道鏡檢查敏感性高和特異性低，容易出現(xiàn)“過度”診斷宮頸的低度病變，宮頸高度病變、宮頸癌比宮頸低度病變診斷的特異性會上升。本資料同樣反映了這一特點。不同研究者對高度鱗狀上皮內(nèi)病變(CINⅡ、CINⅢ)的陰道鏡檢出的敏感度結(jié)果由48～87%不等［2－3］。主要因為觀察角度和技術(shù)水平不一所致，因此陰道鏡檢查應(yīng)按規(guī)范的程序操作，陰道鏡?？漆t(yī)生的培訓(xùn)教育顯，是保證陰道鏡檢查質(zhì)量及有效性的關(guān)鍵［4］。

［1］沈鏗，郎景和，主編.婦科腫瘤臨床決策(M)，北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:10

［2］錢德英.陰道鏡在宮頸癌診斷中的應(yīng)用［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(3):137.

［3］張淑增.改良Reid陰道鏡評分對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷［J］.中國誤診學(xué)雜志，2004，4(4):528.

［4］岑堅敏，錢德英，黃志宏，等.陰道鏡對宮頸上皮內(nèi)瘤變的診斷價值.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(4):251.