強三海，郝曉勇

(子長縣醫(yī)院內(nèi)科，陜西子長717300)

右室心肌梗塞是一種特殊類型的心肌梗塞，其臨床表現(xiàn)和診治與左室心肌梗塞有所不同。我院自2000～2010收治急性右室心肌梗塞12例，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

12例患者，男性8例，女性4例，年齡43～78歲，平均年齡62.9歲。既往有高血壓病史7例，糖尿病病史3例，異常脂蛋白血癥9例，肥胖6例。

1.2 臨床表現(xiàn)

12例患者中以典型缺血性胸痛為首發(fā)表現(xiàn)者7例，上腹痛嘔吐3例，暈厥者2例。12例患者均有頸靜脈充盈，10例患者有低血壓或休克，Kussmaul征陽性者8例。9例有右心功能不全表現(xiàn)，其中2例合并有左心衰竭表現(xiàn)。

1.3 心電圖表現(xiàn)

本組12例中合并下壁心肌梗塞6例，下壁及正后壁心肌梗塞3例，廣泛前壁心肌梗塞1例，廣泛前壁及下壁心肌梗塞2例，未發(fā)現(xiàn)單純右室心肌梗塞者。竇性心動過緩3例，右束支傳導阻滯7例，Ⅱ度房室傳導阻滯2例，高度房室傳導阻滯1例，Ⅲ度房室傳導阻滯2例，室上性早博8例，室性早博4例，陣發(fā)性房顫1例，陣發(fā)性室速1例，室顫2例。所有病例均右胸導聯(lián)V4R～5R呈qR型或QS型，ST段均弓背向上抬高≥0.5mv，其中10例≥1mv，且有7例于12h內(nèi)回落，余5例均于48h內(nèi)回落。12例病例avL及/或V2、V3均出現(xiàn)動態(tài)鏡像梗塞圖形，10例出現(xiàn)STV2壓低與STavF抬高的比值≤50%。

1.4 心肌標志物動態(tài)觀察

12例病例均出現(xiàn)CK－MB和或肌鈣蛋白升高，且呈動態(tài)改變。

1.5 診治經(jīng)過

均按心肌梗塞常規(guī)治療，有休克者給予擴容治療，效果不佳者加用多巴胺或多巴酚丁胺。溶栓治療8例，溶栓有再通指征者5例。10例痊愈出院，2例死亡，1例合并有廣泛前壁及下壁心肌梗塞，死因為左心衰竭和嚴重心源性休克，1例合并室顫死亡。

2 討論

2.1 左右心室阻塞并存形象

急性右室心肌梗塞絕大多數(shù)與左室心肌梗塞并存，尤其是急性下后壁心肌梗塞。本組12例中有11例(91.67%)并存有急性下后壁心肌梗塞。單純右室心肌梗塞極為少見，本組患者中未發(fā)現(xiàn)單純右室心肌梗塞者，據(jù)報道經(jīng)死體解剖證實有心肌梗塞患者單純右室心肌梗塞也僅占3% ～5%［1］。急性右室心肌梗塞絕大多數(shù)與左室心肌梗塞并存。因此，臨床上往往容易漏診，筆者認為臨床上急性下后壁心肌梗塞患者當出現(xiàn)以下表現(xiàn)時應(yīng)警惕并存有急性右室心肌梗塞:①低血壓或休克;②頸靜肪充盈Kussmaul征陽性、右心功能不全表現(xiàn);③緩慢性心律失常，特別是右束支傳導阻滯和房室傳導阻滯者;④心電圖除右胸導聯(lián)V4R～5R呈qR型或QS型，ST段均弓背向上抬高外，avL及/或V2、V3均出現(xiàn)動態(tài)鏡像梗塞圖形及出現(xiàn)STV2壓低與STavF抬高的比值≤50%均有重要臨床意義。另外通常認為右室梗塞心電圖表現(xiàn)是右胸導聯(lián)(V3R、V4R)ST段抬高，并在尸檢中得到證實，其敏感性和特異性都很高，尤其是V4R導聯(lián)可達90%。但當右室梗塞并發(fā)大面積左室梗塞時，V3R、V4R的 ST段可無任何改變，但V5R－V7R的ST段則有抬高改變，本組病例中2例合并廣泛前壁心肌梗塞均為V5R的ST段抬高明顯于V4R，加做V6R和V7R均弓背向上抬高≥1.0mv。

2.2 常見的并發(fā)癥

心律失常、低血壓和休克是急性右室心肌梗塞常見的并發(fā)癥，其中心律失常中又以緩慢性心律失常多見，這可能與竇房結(jié)、房室結(jié)血供主要為右冠支持有關(guān)，本組患者中發(fā)生Ⅱ度以上房室傳導阻滯5例，占全組患者的41.67%，與報道48%的RVI患者發(fā)生高度/完全性房室傳導阻滯基本相符，但筆者發(fā)現(xiàn)此類心律失常多持續(xù)時間較短，大多數(shù)經(jīng)給予阿托品、異丙腎上腺素及地塞米松等藥物治療后可維持心率于50次/min以上和血流動力學穩(wěn)定，本組患者中僅有一例Ⅲ度房室傳導阻滯者經(jīng)藥物治療無效安置了臨時起博器。心源性休克是右室梗塞最嚴重的并發(fā)癥之一，右室梗塞時易并發(fā)休克主要原因是右室梗塞多為右冠脈近端閉塞或多支病變所致，同時右室梗塞易并發(fā)高度房室傳導阻滯及使用利尿劑和血管擴劑醫(yī)源性因素也是右室梗塞時易并發(fā)休克重要因素。

2.3 常規(guī)與特殊性治療

急性右室心肌梗塞治療除心肌梗塞的常規(guī)治療外，主要還有以下幾點特殊性。①擴容治療:對因ARVI導致的低血壓或心源性休克患者，多數(shù)專家建議行快速擴容治療增加右室充盈壓。有學者對此持不同觀點，他們認為，此類患者可能存在嚴重的左室功能損害，快速的血容量擴張可使左室負荷加重以及右室擴張，通過心包限制而降低左室順應(yīng)性，促使左室功能不全發(fā)生［2］。因右室梗塞多并存有左室梗塞，所以從治療效果出發(fā)，應(yīng)在兼顧左、右心室功能，如果合并有左心功能不全時，應(yīng)謹慎快速擴容，此時適當補液的同時選擇血管活性藥物，如多巴酚丁胺、多巴胺等正性肌力藥多能取得滿意療效。②慎用利尿劑和血管擴張劑:本文有一例患者因漏診右室心肌梗塞，給予嗎啡及硝酸甘油后出現(xiàn)嚴重低血壓，經(jīng)適當補液及多巴胺治療后痊愈。③再灌注治療仍是搶救急性右室心肌梗塞最重要的手段:本組中經(jīng)選擇溶栓的8例患者均痊愈出院，特別是溶栓成功的5例患者病情及血流動力學指標均迅速好轉(zhuǎn)。

［1］braunwald主編.心臟病學［M］.陳灝珠主譯，第七版，北京:人民衛(wèi)生出版社，2010年，1101～1122.

［2］Creamer JE，Edwards JD，Nightihgale P.Mechanism of shock associated with right ventricular infarction［J］Br IleantJ，1991:65:63 －67.