郝鴻偉，杜增峰，薛春堂

(延安大學(xué)第二附屬醫(yī)院;榆林市第一醫(yī)院骨一科，陜西榆林718000)

股骨干下段粉碎性骨折的治療方法較多，其治療方法的不同導(dǎo)致的效果差異很大，有些治療效果往往難以令人滿意，自2003－06～2006－10，我科應(yīng)用微創(chuàng)逆行股骨干髓內(nèi)釘閉合復(fù)位治療股骨干下段粉碎性骨折30例，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本例30例 ，男19例，女11例，年齡17～－43歲，平均34歲，致傷原因:車禍27例，高處墜落傷3例，閉合骨折28例，開(kāi)放骨折2例，均為高能量損傷，本組均常規(guī)攝骨盆X線片，均手術(shù)前診斷明確，無(wú)漏診發(fā)生。

1.2 手術(shù)方法

硬膜外神經(jīng)阻滯，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲30°～40°，膝下加墊，利于閉合復(fù)位及固定骨折。同時(shí)利用C形臂X線透視機(jī)行正位和側(cè)位成像，復(fù)位方法即脛骨骨牽引或脛骨近端水平腓腸肌處行手法牽引。由髕韌帶前方正中做5 cm縱形切口，皮下分離顯示髕韌帶，沿縱行纖維方向切開(kāi)韌帶，切口自脛骨結(jié)節(jié)上1 cm至髕骨下緣。然后用牽開(kāi)器保護(hù)髕韌帶并將其牽開(kāi)，顯露髁間窩。骨錐在后交叉韌帶的前方2 mm或股骨后部皮質(zhì)前方5 mm處開(kāi)口，使髓內(nèi)釘位于髓腔中央，擴(kuò)髓，擴(kuò)髓時(shí)注意保護(hù)髕韌帶，同時(shí)于腓腸肌后施以手法牽引，屈膝45°～55°，選擇合適長(zhǎng)度的交鎖髓內(nèi)釘插入，釘尾應(yīng)埋于軟骨面下1～2 mm，先安放遠(yuǎn)端鎖釘，再用C形臂檢查骨折端，視復(fù)位情況，安放近端鎖釘，安放近端鎖釘前，必須檢查肢體長(zhǎng)度，避免短縮畸形。徹底沖洗傷口，用4－0可吸收線縫合髕韌帶和滑膜。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后次日即鼓勵(lì)患者開(kāi)始行股四頭肌等長(zhǎng)功能鍛煉，2W后開(kāi)始膝關(guān)節(jié)下肢連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)器(CPM)功能鍛煉，3月后根據(jù)愈合情況開(kāi)始扶雙拐下地活動(dòng)，6個(gè)月后攝X線片見(jiàn)骨痂生長(zhǎng)，可完全負(fù)重。

1.4 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

根據(jù)Merchan等膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［1］，優(yōu):膝關(guān)節(jié)完全伸直、屈曲＞120度，無(wú)疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮＜1 cm;良:膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲＞90度，無(wú)或者偶有輕微疼痛，幾乎無(wú)畸形，下肢短縮＜2 cm;可:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜0度，屈曲＞60度，常有輕微疼痛，畸形＜10度，下肢短縮＜3 cm;差:膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍＜60度，常有輕微疼痛，畸形＞10度，下肢短縮＞3 cm。

2 結(jié)果

本組隨訪時(shí)間18個(gè)月～3年，平均2年，骨折均順利愈合，按照Merchan評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)17例，良11例，可2例，差0例。所有病例均未出現(xiàn)髓內(nèi)釘及鎖釘斷裂、骨不連、畸形愈合、閉合骨折、感染等并發(fā)癥，無(wú)膝關(guān)節(jié)僵硬、股四頭肌萎縮，均恢復(fù)傷前工作，內(nèi)固定取出時(shí)間18個(gè)月左右。

3 討論

股骨干下段粉碎性骨折治療的目的是功能復(fù)位，恢復(fù)下肢的力線，恢復(fù)股骨干下段的連續(xù)性，早期康復(fù)，鋼板固定是普遍采用的方法。堅(jiān)強(qiáng)的鋼板固定能夠獲得良好的穩(wěn)定，保證了肌肉關(guān)節(jié)的早期功能活動(dòng)。但是軟組織、骨膜廣泛剝離的外科操作及鋼板的置放均可加重局部血流的干擾［2］，不利于骨折愈合。接骨板特別是加壓接骨板固定常產(chǎn)生應(yīng)力遮擋效應(yīng)，使固定骨折受應(yīng)力減少，導(dǎo)致鋼板下皮質(zhì)吸收和骨質(zhì)疏松［3］，去除鋼板后易產(chǎn)生再骨折。逆行髓內(nèi)釘閉合復(fù)位、穿釘固定，不要求解剖復(fù)位，只恢復(fù)下肢力線，不剝離骨膜，最大限度的保存了骨折塊的血運(yùn)，為骨折愈合提供了良好的愈合基礎(chǔ)。且它是一種軸向固定，使骨折塊間均有應(yīng)力分布，在保持肢體長(zhǎng)度的同時(shí)有良好的抗旋轉(zhuǎn)功能，增加了斷端之間的穩(wěn)定性，使患者能早期行康復(fù)訓(xùn)練和扶拐不負(fù)重練習(xí)行走，有利于防止膝關(guān)節(jié)粘連、僵硬，減少了畸形、不愈合、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，盡早恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

閉合復(fù)位穿釘技術(shù)有極大的優(yōu)越性，遵循微創(chuàng)理念，手術(shù)時(shí)間短，出血少，避免了切開(kāi)復(fù)位對(duì)骨折塊血供的破壞，從而降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，穿釘后更接近下肢力線。采用髕韌帶正中切口，劈開(kāi)髕韌帶，其優(yōu)點(diǎn)是:髕韌帶的血供來(lái)自兩側(cè)的血管供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，中間劈開(kāi)再縫合后兩側(cè)的血供使髕韌帶容易愈合［4］，且此切口進(jìn)入手術(shù)操作方便，髁間部顯露清楚，為手術(shù)順利進(jìn)行爭(zhēng)取了時(shí)間。

膝關(guān)節(jié)滑膜及髕韌帶的處理，我們均采用普迪思可吸收線縫合。普迪思1號(hào)可吸收線的單股拉力為97.48N，達(dá)最大拉力時(shí)，其長(zhǎng)度為原來(lái)的3倍，證實(shí)普迪思可吸收線具有良好的蠕變，以利于手術(shù)后膝關(guān)節(jié)的屈伸功能練習(xí)。普迪思可吸收線植入人體內(nèi)2周可保持其張力的70%，6周后仍能保持其強(qiáng)度的25%，180 d完全吸收［5］，且在吸收過(guò)程中對(duì)人體組織刺激小，減輕組織增生和疤痕的形成。而普通縫合線縫合時(shí)如較細(xì)，則強(qiáng)度不夠，較粗時(shí)強(qiáng)度夠，但線結(jié)粗多，且不易吸收，在膝關(guān)節(jié)腔及韌帶表面永久性存留，破壞了韌帶、滑膜表面的原有光滑性，且縫線的異物反應(yīng)引起炎癥可能增加粘連的發(fā)生。普迪思可吸收線組織相容性良好，有較強(qiáng)的抗拉力，用其縫合，在關(guān)節(jié)內(nèi)及韌帶表面無(wú)永久性異物，利于韌帶和滑膜的生理機(jī)能恢復(fù)，減少粘連，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。

逆行髓內(nèi)釘釘尾雖然埋于關(guān)節(jié)軟骨面下1～2 mm，但其是否對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)液影響，引發(fā)關(guān)節(jié)液的生化反應(yīng)，還需進(jìn)一步研究、探討。

［1］Merchan EC，Maestu PR，Blanco RP.Blade－ plating of closed displaced Supracondylar fractures of the distal femur with the AO system.［J］.J Trauma，1992，32(2):174 － 178

［2］朱振安.接骨板內(nèi)固定和局部骨質(zhì)疏松［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué):創(chuàng)傷與外科基本問(wèn)題分冊(cè)，1990，11(1):21

［3］王蕾綜述.四肢長(zhǎng)干骨骨折的內(nèi)固定進(jìn)展［J］，國(guó)外醫(yī)學(xué):骨科分冊(cè)，1994，15(1):32 －33.

［4］羅先正，邱貴興，梁國(guó)穗.髓內(nèi)釘內(nèi)固定［M］，(第二版)，北京:人民出版社.2008，11，189

［5］白剛，徐文剛，張良，可吸收線縫合在髕骨骨折治療中的應(yīng)用［J］，海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，15(1):54 －45.