李孝次

頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis，CAS）是動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的主要明顯特征。臨床研究發(fā)現(xiàn)如對其進行有效干預(yù)，可以顯著減少心腦血管疾病的發(fā)生［1，2］。本病的西醫(yī)治療主要從調(diào)節(jié)血脂、穩(wěn)定斑塊、抗炎、保護血管內(nèi)皮細(xì)胞等方面入手，但療效欠佳［3，4］。2006年6月—2010年9月采用自擬滌痰逐瘀湯聯(lián)合辛伐他汀治療CAS 94例，取得顯著療效。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) CAS診斷標(biāo)準(zhǔn)，頸動脈內(nèi)膜－中膜厚度（IMT）≥1.00mm定為頸動脈粥樣硬化［5］。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家技術(shù)監(jiān)督局《中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語疾病部分》及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中腎虛證、血瘀證及痰濁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)頸部血管多普勒超聲檢查，符合頸動脈粥樣硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)；并且符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 半年內(nèi)曾患急性心肌梗死、冠脈搭橋術(shù)后、腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷或重大手術(shù)者；妊娠期及哺乳期婦女；合并肝、腎、造血系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病或精神病患者；不能按照規(guī)定服用藥物或治療療程不足，無法判定療效者，或資料不全者。

1.2 一般資料 選取本院神經(jīng)內(nèi)科2006年6月—2010年9月94例住院及門診病例。隨機分為治療組和對照組，治療組48例，男22例，女26例；年齡69.8歲±10.3歲；高血壓病38例，冠心病12例，高脂血癥42例，糖尿病19例，腦梗死7例。對照組46例，男22例，女24例；年齡67.8歲±12.6歲；高血壓病41例，冠心病9例，高脂血癥39例，糖尿病21例，有中風(fēng)病史者9例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用西醫(yī)常規(guī)治療，每晚飯后服用辛伐他汀20mg及腸溶阿司匹林100mg；有高血壓、糖尿病者均繼續(xù)采用服藥及控制飲食，控制血壓、血糖。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加服滌痰逐瘀湯。組方：半夏、天麻、桃仁各20g，茯苓、白術(shù)各15g，當(dāng)歸、紅花、赤芍、牛膝、川芎、焦山楂、決明子各10g。隨癥加減，每日1劑，水煎2次，取汁300mL，分兩次飯后服用。

兩組治療6個月。治療過程中均采用患者定期門診或電話隨訪，治療前后查頸部血管彩色多普勒對比。

1.4 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1 臨床癥狀 觀察治療前后主要臨床癥狀，包括頭暈、頭痛、耳鳴、肢麻等。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中高脂血癥癥狀分級量化表及臨床實際情況制定計分方法，將主要臨床癥狀按無、輕、中、重4級分別記為0、1分、3分、5分。

1.4.2 頸部動脈硬化 采用美國GE公司Vivid 7彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5MHz的線形探頭，由固定專職人員操作，患者取仰臥位，頭后仰并偏向?qū)?cè)，先將探頭置于頸動脈起始處，逐漸向上，依次做縱切和橫切面檢查雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈和頸外動脈，沿血管長軸測量雙側(cè)頸總動脈內(nèi)、中膜厚度（IMT）值，確定血管內(nèi)膜情況；在此處及前后1cm處測3次，計算平均厚度值。并觀察有無斑塊及斑塊的大小、數(shù)量，有無管腔狹窄及血流情況，并對AS進行評分。AS的分級積分如下［6］。正常：內(nèi)膜無增厚，IMT＜1.00mm，計0分；Ⅰ型：內(nèi)膜局限增厚，但IMT＜1.2mm，計1分；Ⅱ型：動脈硬化斑塊形成，但未造成明顯狹窄，計2分；Ⅲ型：20%≤管腔狹窄＜50%，計3分；Ⅳ型：50%≤管腔狹窄＜99%，計4分；Ⅴ型：血管完全閉塞，計5分。

頸動脈粥樣硬化斑塊Crouse積分法［7］。將IMT＞1.2mm定為斑塊形成，不考慮各個斑塊的長度，而將各個孤立性斑塊的最大厚度相加，得到兩側(cè)頸動脈粥樣硬化斑塊積分之和，即為其斑塊總積分。

1.5 不良反應(yīng)監(jiān)測 入組患者于治療前后24h內(nèi)留取血、尿、便標(biāo)本。檢測治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能，并詳細(xì)記錄用藥期間不良反應(yīng)。對有不良反應(yīng)患者進行跟蹤隨訪每周1次，連續(xù)隨訪3個月。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 12.0軟件處理，采用雙側(cè)檢驗。計量資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組中醫(yī)癥狀積分 治療組頭暈、頭痛、耳鳴、肢麻癥狀積分較治療前明顯下降（P＜0.05），且均低于對照組同期積分（P＜0.05）；對照組治療前后中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分（±s）分

表1 兩組中醫(yī)癥狀積分（±s）分

組別 n 頭暈 頭痛 耳鳴 肢麻對照組 治療前46 4.51±1.43 2.73±0.68 2.57±0.72 2.85±1.67治療后 46 3.07±1.31 1.72±0.51 1.86±0.58 1.63±0.86治療組 治療前 48 4.69±1.02 2.67±0.57 2.63±0.69 3.05±1.04治療后 48 1.26±0.271）2） 1.02±0.351）2） 1.07±0.191）2） 0.61±0.371）2）與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊比較 治療組治療后AS評分、Crouse評分及斑塊數(shù)較治療前顯著降低（P＜0.05），且低于對照組同期評分（P＜0.05）；對照組治療前后AS評分、Crouse評分及斑塊數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊比較（±s）

表2 兩組頸動脈粥樣硬化斑塊比較（±s）

組別 n AS（分） Crouse（分） 斑塊數(shù)（個）對照組 治療前46 7.23±3.18 5.72±4.03 2.57±1.64治療后 46 4.92±2.47 2.96±1.62 1.93±1.03治療組 治療前 48 6.95±3.51 5.86±4.19 2.61±1.26治療后 48 2.73±1.441）2） 1.63±1.071）2） 1.21±0.671與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

2.3 不良反應(yīng) 治療組48例患者治療前后血、尿、便常規(guī)，肝腎功能和肌酶檢測，1例患者在服藥期間出現(xiàn)腹瀉，其他未發(fā)現(xiàn)異常。對照組46例患者中，有2例出現(xiàn)便秘、胃部疼痛等，有1例出現(xiàn)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶的明顯升高，超過正常值的上限，但在停藥后隨訪1個月恢復(fù)正常。

3 討 論

缺血性腦血管病的發(fā)生風(fēng)險隨頸動脈粥樣硬化嚴(yán)重程度增加而增加［8］，與頸動脈粥樣硬化斑塊密切相關(guān)［9］。頸動脈粥樣硬化斑塊的形成是血管損傷因素和修復(fù)能力失衡的結(jié)果，在其治療中不僅需要消除血管損傷的危險因素外，而且增強血管修復(fù)能力至關(guān)重要［10］。因此，通過影響AS形成或者對已形成的AS斑塊予以干預(yù)性治療，可有效降低缺血性腦血管病事件的發(fā)生。頸動脈IMT增厚是頸動脈早期粥樣硬化的標(biāo)志，且超聲能夠直接檢測，這已得到病理學(xué)的證實。在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，病變主要累及大、中動脈的內(nèi)膜，首先是IMT增厚，使內(nèi)膜變?yōu)榇植冢饾u形成斑塊［11］。彩色多普勒超聲技術(shù)可以對IMT進行無創(chuàng)定量檢測，便于腦動脈粥樣硬化的及早發(fā)現(xiàn)，并可有效監(jiān)測動脈硬化與斑塊的加重及治療后硬化與斑塊消退的定量評估［12］。

本研究結(jié)果顯示，治療組對頸動脈粥樣硬化斑塊干預(yù)治療后，能明顯改善CAS患者中醫(yī)證候積分，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。在頸動脈粥樣斑塊的療效方面，治療組可降低AS評分、Crouse評分，減少斑塊數(shù)，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。滌痰逐瘀湯聯(lián)合辛伐他汀、阿司匹林能有效緩解CAS患者臨床癥狀。

CAS多涉及祖國醫(yī)學(xué)眩暈、中風(fēng)、胸痹、健忘等病范疇，為本虛標(biāo)實之證，本虛以腎虛為主，標(biāo)實以血瘀、痰濁為主［13］；腎乃先天之本，人過勞或至中老年則腎之精氣漸虧。腎陰不足，虛火內(nèi)生，灼津煉液，而成痰濁；兼之日常生活調(diào)攝不當(dāng)，飲食不節(jié)，過食肥甘，痰濁內(nèi)停，日久痰凝血滯，痰瘀互結(jié)，著于血脈，致血脈不通，變生諸證，故治療當(dāng)滌痰除濕、逐瘀活絡(luò)為法。滌痰逐瘀湯方取半夏白術(shù)天麻湯合血府逐瘀湯加減。半夏白術(shù)天麻湯出自《醫(yī)學(xué)心悟》，有燥濕化痰，平肝熄風(fēng)的功效，血府逐瘀湯出自《醫(yī)林改錯》，有活血祛瘀，行氣止痛的功效，兩方共奏滌痰除濕、逐瘀活絡(luò)之功效，方取半夏燥濕化痰，天麻化痰熄風(fēng)，桃仁活血祛瘀，和白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，當(dāng)歸、紅花、赤芍、川芎助桃仁祛瘀，牛膝引血下行，焦山楂、決明子消肉食油膩之積。現(xiàn)代研究也表明［14］，血府逐瘀湯能抑制血小板聚集，改變血液流變性，調(diào)節(jié)血液循環(huán)，使細(xì)動脈及細(xì)靜脈內(nèi)徑明顯擴張，毛細(xì)血管開放數(shù)量明顯增多，血液流速加快，紅細(xì)胞聚集和白細(xì)胞黏壁、滾動及堆積等現(xiàn)象明顯改善，血液停滯現(xiàn)象消失，對于動脈斑塊的形成和發(fā)展有明顯抑制作用。且在研究過程中治療組和對照組相比較未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，較為安全。故本方聯(lián)合辛伐他汀治療CAS療效顯著，對于臨床預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生與發(fā)展都有積極意義。

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