吳雪梅，楊官成，牛小媛

腦血管疾病是目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一，其幸存者約75%有不同程度的殘疾，明確其發(fā)病原因及危險(xiǎn)因素有重要的意義。腦血管病的危險(xiǎn)因素可分兩大類：一類是不可干預(yù)的，如年齡、性別、遺傳、種族等；另一類是可干預(yù)的，如高血壓病、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高C反應(yīng)蛋白（CRP）和頸動(dòng)脈斑塊等。本研究分析CRP、頸動(dòng)脈斑塊及其他危險(xiǎn)因素在腦梗死的發(fā)病中是否存在交互作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 腦梗死組91例，男性56例，女性35例；年齡40歲～88歲（64.1歲±10.3歲）。符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，發(fā)病時(shí)間≤72h內(nèi)的首次發(fā)病患者，全部經(jīng)頭部CT證實(shí)。對(duì)照組72例，按腦梗死組危險(xiǎn)因素的頻數(shù)配比，選擇同期在我院健康體檢中心體檢，經(jīng)既往病史、體檢和CT等方法確診的非腦血管病的健康人，其中男性43例，女性29例，年齡39歲～84歲（60.3歲±11.5歲）。兩組均除外感染、腫瘤、免疫性疾病，外科手術(shù)和外傷史以及風(fēng)濕性心臟病，肝腎功能不全或心功能不全患者。1.2 方法

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 包括一般情況、既往病史、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。計(jì)數(shù)變量及其賦值：性別（女＝2、男＝1）、高血壓病、糖尿病、家族史、吸煙、飲酒（均為無(wú)＝0、有＝1）；計(jì)量資料包括年齡、CRP、血糖、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。

1.2.2 調(diào)查方法 使用統(tǒng)一的調(diào)查表，以統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一方法收集病例組和對(duì)照組資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 核查調(diào)查資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)因素進(jìn)行賦值并錄入計(jì)算機(jī)，用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料進(jìn)行成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素進(jìn)行非條件Logistic回歸分析（其中兩個(gè)水平以上的分類變量設(shè)立啞變量）；交互作用采用相加模型：R11－R00＝（R01－1）＋（R10－1），OR值為相互作用的兩個(gè)因素，經(jīng)病例對(duì)照研究得出的比值比（OR＝ad／bc），計(jì)算交互作用超額相對(duì)危險(xiǎn)度（RERI）、交互作用指數(shù)（S）和交互作用歸因比（API）。計(jì)算公式：

2 結(jié) 果

2.1 腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸單因素分析 對(duì)所研究的腦梗死危險(xiǎn)因素賦值，二值變量分別賦值為0、1，其中兩個(gè)水平以上的分類變量設(shè)立啞變量，年齡為有序變量，對(duì)有序變量采用它們的秩作為得分，然后按連續(xù)變量處理，經(jīng)非條件Logistic回歸分析對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素篩查，得到結(jié)果：在α＝0.10水平上，單因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有：年齡、高血壓病病史、糖尿病、吸煙、飲酒、頸動(dòng)脈斑塊、CRP、總膽固醇、高密度脂蛋白等，且這些因素均與腦梗死呈正相關(guān)（β＞0），為危險(xiǎn)因素。

2.2 腦梗死危險(xiǎn)因素Logistic回歸多因素分析 把單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素選入Logistic多因素逐步回歸模型分析，在α入＝0.05，α出＝0.10水平上，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素有4個(gè)，分別是CRP、頸動(dòng)脈斑塊、高血壓病、吸煙，且這些因素均與腦梗死呈正相關(guān)（β＞0），為危險(xiǎn)因素。

2.3 各因素間交互作用分析（見表1～表3）

表1 CRP和頸動(dòng)脈斑塊交互作用分析

高CRP水平的患者和同時(shí)有頸動(dòng)脈斑塊的患者在腦梗死發(fā)病上存在正交互作用，即協(xié)同作用，且有69.6%是由于兩因子的交互作用所致。

表2 CRP和高血壓病交互作用分析

高CRP水平和高血壓同時(shí)存在時(shí)，其效應(yīng)大于兩者單獨(dú)存在時(shí)的作用之和，且有17.1%是由于兩因子的交互作用所致。

表3 CRP和吸煙史交互作用分析

高CRP水平和有吸煙史的患者同時(shí)存在時(shí)，其效應(yīng)大于兩者單獨(dú)存在時(shí)的作用之和，且有35.6%是由于兩因子的交互作用所致。

3 討 論

3.1 CRP與腦梗死的關(guān)系 CRP是肝臟產(chǎn)生的白細(xì)胞介素調(diào)控下的一種急性時(shí)相蛋白，正常人體中含量極微，但在組織損傷、感染等情況下可顯著升高，常作為獨(dú)特的炎性標(biāo)記物來(lái)檢測(cè)。CRP通過(guò)多途徑、多層次參與了急性腦梗死的發(fā)生、發(fā)展的病理生理過(guò)程［2，3］。本次研究中，高水平CRP與腦梗死的關(guān)系較為顯著（OR＝2.982＞1，且OR 95%CI 1.703～9.309不包括1），說(shuō)明通過(guò)多因素分析，均衡了多種危險(xiǎn)因素的混雜作用后，高水平CRP在腦梗死發(fā)病中有獨(dú)立致病作用，這一點(diǎn)與Rider等［4］報(bào)道高水平的CRP可使卒中危險(xiǎn)性增加1.9倍基本一致。

3.2 CRP、頸動(dòng)脈斑塊與腦梗死的關(guān)系 動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病，斑塊內(nèi)的炎癥可以導(dǎo)致斑塊表面纖維帽變薄，最終斑塊破裂及血栓形成［5，6］。炎癥敏感性指標(biāo)CRP參與了動(dòng)脈粥樣硬化形成的病理生理的全過(guò)程，包括粥樣硬化斑塊的破裂、心腦血管病的發(fā)生和發(fā)展［7－9］。進(jìn)一步說(shuō)明在炎癥因子的參與下，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，是發(fā)生腦梗死的重要因素。

3.3 交互作用 當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上因子共同作用于某一事件時(shí)，其效應(yīng)明顯不同于該兩個(gè)或兩個(gè)以上因子單獨(dú)作用時(shí)的和或積，稱這些因子間存在交互作用。國(guó)內(nèi)外對(duì)這些因子間的交互作用研究的較少。本研究采用流行病學(xué)交互作用的相加模型得出，高水平CRP和頸動(dòng)脈斑塊交互作用RERI為6.2，S為4.6，API為69.6%，提示當(dāng)這兩個(gè)因素共存時(shí)，新發(fā)病例的69.6%是由于高水平CRP和頸動(dòng)脈斑塊的交互協(xié)同作用所致。高水平CRP和高血壓之間的交互作用RERI為1.6，S為1.2，API為17.1%；高水平CRP和吸煙之間的交互作用RERI為3.8，S為1.648，API比為35.6%。通過(guò)相加模型分析，高水平CRP和頸動(dòng)脈斑塊、高水平CRP和高血壓、高水平CRP和吸煙共存時(shí)對(duì)腦梗死發(fā)病的效應(yīng)大于各因素單獨(dú)存在時(shí)所致的效應(yīng)之和。存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上的交互作用。

腦梗死是一個(gè)多重危險(xiǎn)因素疾病，各種危險(xiǎn)因素之間既各自獨(dú)立，又有相互的協(xié)同交互作用。本研究發(fā)現(xiàn)高血壓病、高水平CRP、頸動(dòng)脈斑塊、吸煙等在腦梗死的發(fā)病中，除了各自獨(dú)立作用外，它們之間的協(xié)同作用很重要，因此，腦梗死的發(fā)病是很多因素共同作用的結(jié)果。

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