劉學政，劉新橋

心跳驟停（CA）后及時實施心肺復蘇（CPR），約50%患者能達到自主循環(huán)恢復，但仍有許多短期存活者最終死于昏迷狀態(tài)下，10%～30%的長期存活者可能遺留不同程度的永久性腦損傷。心肺腦復蘇（CPCR）體系，它包括基礎生命支持（BLS）、高級生命支持（ALS）、長期生命支持（PLS）三個相互連貫的救治階段，將腦功能的恢復作為復蘇的最終目標［1］。本研究對心臟驟停后心肺復蘇患者予以針刺治療，探討針刺對心肺復蘇后早期神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組研究對象為2004年—2010年我院ICU心臟驟停經(jīng)CPR搶救成功，并存活超過24h的患者。男35例，女38例，年齡45歲～83歲（67.9歲±7.1歲）。73例患者中，冠心病27例，腦血管疾病15例，呼吸衰竭12例，電解質紊亂8例，休克3例，其他8例。納入統(tǒng)計研究范疇的共計73例，隨機分為試驗組和對照組。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料

表2 兩組病因及復蘇時間比較

1.2 治療方法

1.2.1 心跳驟停的診斷標準 患者意識突然喪失；大動脈搏動消失；聽不到心音，測不到血壓；心電監(jiān)護下見室顫、電－機械分離或心室停搏。以上任意一條符合即可確診。

1.2.2 CPR方法 兩組均按2005年國際心肺復蘇指南進行積極的CPR，其搶救措施和急救藥物常規(guī)應用。主要步驟：基本生命支持：開放氣道，托起下頜，清除呼吸道內異物或分泌物，保持呼吸道通暢，氣管插管。人工呼吸，口對口或對鼻呼吸，或使用球囊面罩裝置。循環(huán)支持，持續(xù)有效的胸外按壓。除顫，雙相波電除顫每次150J，除顫失敗時可重復。

高級生命支持：吸氧，氧濃度短時間內可使用100%純氧。氣管插管連接呼吸機。使用血管活性藥物，腎上腺素（1mg）靜脈推注，每5min一次，可逐漸加大劑量，不使用心內注射。碳酸氫鈉只在原來即有代謝性酸中毒、高鉀血癥、三環(huán)類或苯巴比妥類藥物過量的情況下才應用。如出現(xiàn)室性心律失常予胺碘酮，給藥方法為先靜脈推注150mg／10min，后按1mg／min持續(xù)靜滴6h，再減量至0.5mg／min持續(xù)18h。其他藥物如多巴胺、多巴酚丁胺可根據(jù)情況使用以維持血流動力學穩(wěn)定。

1.2.3 初步心肺復蘇成功的標準 自主心臟恢復，可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動亦是自主心臟恢復的表現(xiàn)。瞳孔變化，散大的瞳孔回縮變小，對光反應恢復。

1.2.4 分組與治療 針刺組，在上述救治基礎上，心臟復跳自主循環(huán)恢復后，即予針刺水溝行雀啄瀉法；百會行捻轉補法；雙側內關穴行提插瀉法。各穴位行針1min后，留針30min。在最初的24h中，每6h針刺一次。以后每12h針刺1次。對照組除不針刺外其他治療與針刺組相同。

兩組均予基礎治療，使用頭部重點低溫降低腦氧耗量；使用電動冰帽降溫治療。維持電冰帽溫度－1℃～7℃或頭溫27℃，可使用72h。甘露醇脫水治療腦水腫72h內每12h快速靜點甘露醇125mL，脫水降低顱內壓。

1.2.5 兩組復蘇時間指標 針刺組心肺復蘇開始至心律穩(wěn)定時間為19.4min±5.4min，對照組為18.8min±6.9min。兩組比較無統(tǒng)計學意義。針刺組心肺復蘇時腎上腺素用量為6.4 mg±3.2mg，對照組為6.8mg±2.9mg，兩組比較無統(tǒng)計學意義。1.3 觀察指標及方法

1.3.1 格拉斯哥昏迷評分 復蘇早期格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS），全部患者在復蘇即刻、復蘇后24 h、48h、72h、96h分別進行格拉斯哥評分，總分共15分。死亡病例以最小分值計算入相應時段。

2 結 果

2.1 格拉斯哥昏迷評分（見表3、表4） 復蘇后72h針刺組GCS評分明顯高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。復蘇后第7天，針刺組GCS評分仍高于對照組，但無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。針刺組治療較常規(guī)治療更能改善腦復蘇早期患者的神經(jīng)功能狀況。

表3 兩組復蘇后96h內格拉斯哥昏迷評分（±s）分

表3 兩組復蘇后96h內格拉斯哥昏迷評分（±s）分

組別 n 即刻24h 48h 72h 96h針刺組 37 3.7±1.3 6.3±3.51）2） 6.6±3.61） 7.9±4.91） 8.1±4.21）對照組 36 3.8±1.9 4.2±2.3 6.2±3.4 7.5±4.2 7.6±4.6與對照組相比，1）P＜0.05；與復蘇后即刻相比，2）P＜0.05

表4 兩組復蘇后7d內格拉斯哥昏迷評分（±s） 分

表4 兩組復蘇后7d內格拉斯哥昏迷評分（±s） 分

組別 n 即刻5d 6d 7d針刺組 37 3.7±1.31） 8.5±5.31） 9.8±4.81）10.6±5.9對照組 36 3.8±1.9 8.1±4.1 8.6±3.5 9.8±4.6與對照組相比，1）P＜0.05

2.2 兩組機械通氣時間 針刺組機械通氣時間59.6h±25.2 h明顯短于對照組98.4h±34.91h，具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 腦復蘇在心臟驟停心肺復蘇后的意義 心臟驟停后能否達到CPCR成功，取決于以下3個方面：心臟驟停時的心律。室顫所導致的心臟驟停搶救成功率最高，而電－機械分離和心室停搏導致的心臟驟停搶救成功率較低。CPR開始的時間。CPR開始的時間越短搶救成功率越高。2000年國際心肺復蘇與心血管急救指南中提出的CPR法雖可使大多數(shù)心臟驟?；颊呋謴托牟?，但其后往往由于心臟和循環(huán)功能不能維持而發(fā)生低血壓或休克，致使組織發(fā)生缺氧、代謝障礙，甚至死亡。臨床上雖然大多數(shù)心臟驟?；颊咝牟謴?，但由于不能維持心臟和循環(huán)功能，其后約有半數(shù)患者進入腦死亡，其存活者中10%～40%留有永久性大腦損害。

心肺復蘇后腦損傷的原因主要與缺血－再灌注損傷有關，因腦再灌注后所產(chǎn)生的脂質過氧化可造成氧自由基對細胞的損害及細胞內Ca2＋超載等［2］，進而導致血小板活化，使腦細胞能量代謝障礙，腦微循環(huán)障礙，最終使腦細胞凋亡而失去功能。目前腦復蘇的研究方向就是阻斷病程的發(fā)展，提高智能康復率［3］。

3.2 針刺在腦復蘇中的作用 本研究采用格拉斯哥評分對心肺復蘇后患者的神經(jīng)功能狀況進行評定。觀察到早期針刺對心肺復蘇后患者評分的影響，針刺組格拉斯哥昏迷評分較對照組明顯提高（P＜0.05）。而7d后兩組患者格拉斯哥昏迷評分差異縮小。提示針刺治療可促進心肺復蘇后腦復蘇早期神經(jīng)功能的恢復，縮短腦復蘇的時間?；颊呱窠?jīng)功能早期得到恢復，有助于降低通氣機相關性肺炎（VAP）的發(fā)生率，并且降低了醫(yī)療費用。

水溝穴，首見于《針灸甲乙經(jīng)》，別名人中（《肘后備急方》）、鬼宮、鬼客廳（《備急千金要方》）、鬼市（《千金翼方》）等，系督脈穴，為手、足陽明經(jīng)與督脈的交會穴。水溝為臨床上常用的急救穴，作用強烈。解剖學研究表明，水溝穴分布著面神經(jīng)及三叉神經(jīng)分支，腦血管上的膽堿能神經(jīng)纖維、血管活性腸肽（Vip）能神經(jīng)纖維均源于面神經(jīng)的蝶腭神經(jīng)節(jié)，它們對腦血管起舒張作用，尤其是Vip作用更強。免疫細胞化學研究發(fā)現(xiàn)，Vip神經(jīng)元與皮層神經(jīng)元和腦血管都有密切連接，使神經(jīng)元活動、能量代謝與局部血流相匹配，因此，蝶腭神經(jīng)節(jié)被稱為面部腦血管舒張中樞。當然，水溝穴的救急作用絕不僅限于舒張微血管的作用，如Vip對腦神經(jīng)元活動的直接影響，也就是說針刺水溝一方面興奮腦神經(jīng)元，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復雜的整合作用，但神經(jīng)元興奮需要能量，而腦細胞內幾乎無糖原的貯存，占心輸出量20%的腦一刻也離不開心臟的血供，因此另一方針刺水溝可改善腦血流，為腦細胞的功能恢復提供能量（腦血流）也就成為急救作用的重要方面，這兩方面的作用構成了水溝的醒神調神功能。

百會穴別稱巔上，穴居巔頂正中，其名最早見于《針灸甲乙經(jīng)》：“百會，一名三陽五會，在前頂后一寸五分”，為督脈要穴，是臨床常用穴位，應用范圍廣，可單獨使用，也可配合其他穴位使用。如《針灸資生經(jīng)》：百會“百病皆主”“人身有四穴最急應，四百四病皆能治之，百會蓋其一也”。百會穴具有疏散風寒、溫經(jīng)、升陽固脫、鎮(zhèn)驚熄風、安神健腦、清熱開竅等作用，其祛風宣陽作用最強，為治風要穴；施以灸法對氣不攝血，氣虛升提無力之癥效果較好，又為回陽救逆之要穴，臨床療效得以肯定。針刺百會穴可抑制腦缺血后腦內神經(jīng)細胞凋亡，阻止神經(jīng)細胞內Ca2＋超載，對缺血性腦損傷具有一定的保護作用。

內關穴首見于《靈樞·經(jīng)脈》：“手心主之別，名曰內關，去腕二寸，出于兩筋之間，循經(jīng)以上，系于心包絡。心系實則心痛，虛則為頭強，取之兩筋間也”。內關之“關”字，有聯(lián)絡的含義，因其為手心包經(jīng)之絡穴，別走手太陽，能聯(lián)絡內臟，主治內藏之疾；又因其在掌后內側去腕二寸，兩筋陷中，與外關相對而屬內，故名內關。具有調整陰陽和臟腑功能，調整心經(jīng)氣血，開啟心竅之閉，宣發(fā)心神之氣臨床上運用非常廣泛。電針內關穴可明顯降低缺血－再灌注損傷的程度，對心肌細胞有著良好的預防保護作用。

此三穴合用起到開啟心竅，醒腦促醒的作用。常用于昏迷、暈厥、中風閉證的急救及癡呆、癲狂癇等神志病的治療。通過上述穴位的強刺激，可激活腦干網(wǎng)狀覺醒系統(tǒng)的功能，促進心臟驟?；颊叩囊庾R恢復。用于CA后CPCR治療，方法簡便、實用，未見不良反應。

［1］George R.急診醫(yī)學［M］.上海：上海翻譯出版公司，1994：3；130.

［2］胡國強，田菲，李平，等.醒腦開竅針法對腦缺血及再灌注家兔腦自由基病理學超微結構的影響［J］.中國危重病急救醫(yī)學，1996，8（1）：5－7.

［3］優(yōu)軍賢，姬新才，劉丹平.心臟驟停后腦復蘇研究進展［J］.中國急救醫(yī)學，2002，22（6）：368.