丁 凱
(宿遷市鐘吾醫(yī)院口腔科,江蘇 宿遷 223800)
先天性腭裂為臨床上較常見的發(fā)育畸形。腭裂畸形可以引起多種生理功能的障礙,特別是語言和牙牙合錯亂對患者的日常生活、學(xué)習(xí)、工作均帶來不利的影響,也容易造成患者的心理障礙[1]。腭裂手術(shù)主要修復(fù)腭部的結(jié)構(gòu)形態(tài),改善腭部的生理功能,重建良好的腭咽閉合,為正常吸吮、吞咽、語音、聽力等生理功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。2008年1月至2010年7月宿遷市鐘吾醫(yī)院口腔科采用Sommerlad提肌重建術(shù)[2-3]修復(fù)先天性不完全性腭裂患兒31例,收到較好的臨床效果,報告如下。
選擇在本科住院治療的先天性腭裂患兒31例,男14例,女17例,年齡1.2~13歲,平均2.9歲。裂隙最寬處均在1cm以內(nèi)。腭裂類型:腭隱裂2例,淺Ⅱ度腭裂21例,深Ⅱ度腭裂8例。
所有患兒均經(jīng)口腔氣管插管、靜脈吸入復(fù)合全身麻醉,以含1∶100 000腎上腺素0.5%利多卡因行術(shù)區(qū)浸潤,可明顯減少術(shù)中出血。沿腭裂裂隙緣切開口腔黏膜層,牽引翻起口腔黏膜瓣,暴露肌層和鼻腔黏膜。由腭垂向前首先縫合鼻腔黏膜層,由此可清晰分辨腭帆提肌緊張附麗于縫合后的鼻腔黏膜上。采用銳性剝離的方式,將腭帆提肌徹底地從硬腭后緣后退至軟腭中后1/3處的生理性位置,縫合兩側(cè)的肌肉,重建腭帆提肌吊帶,最后關(guān)閉口腔黏膜層,根據(jù)縫合張力的大小決定硬腭兩側(cè)所需行松弛切口的長度(封四圖1-2)。
31例患兒術(shù)后獲6個月~3年隨訪,術(shù)后米粒大穿孔2例。復(fù)診時行語音師辯聽、X線檢查等顯示,語音清晰度、高鼻音以及腭咽閉合的水平均得到了不同程度的改善。咽腔造影顯示:14例(45.2%)獲得了完全的腭咽閉合。
未修復(fù)的腭裂,因解剖結(jié)構(gòu)存在問題,腭咽閉合不全而出現(xiàn)不同程度的語音障礙,在某些經(jīng)過整復(fù)治療的患者也會遇到這些問題。因此強調(diào)早期功能性修復(fù)腭裂,恢復(fù)有效的腭咽閉合功能是十分重要的。sommerlad腭帆提肌重建術(shù)整復(fù)腭裂把腭帆張肌、腭帆提肌后退到軟腭中后2/3處,恢復(fù)正常腭帆提肌的解剖位置,充分發(fā)揮其生理功能。建立完全動力軟腭:由于腭帆提肌向后移,功能區(qū)同時后移,軟腭運動時更容易拍擊到咽后壁,從而獲得良好的腭咽閉合,為正確發(fā)音提供了良好的生理解剖結(jié)構(gòu),為清晰的語音創(chuàng)造條件,有效地矯治和改善了語音。
對不完全性腭裂的修復(fù),目前臨床上被廣泛采用的術(shù)式有單瓣后推術(shù)和Langenbeck法[4]。雖然這2種方法能在一定程度上恢復(fù)了軟腭肌肉的功能,但是術(shù)后硬腭遺留較大范圍的裸露骨面。大量的動物實驗發(fā)現(xiàn),手術(shù)區(qū)域裸露骨面會形成廣泛的瘢痕組織,對黏骨膜產(chǎn)生強大的牽引力,使得牙及牙槽突向中線移位,最終導(dǎo)致上頜后部牙弓縮窄,從而對上頜骨及頜面部的生長發(fā)育造成不利影響[5]。本研究采用sommerlad腭帆提肌重建術(shù)修復(fù)軟腭裂時,一般不需要做松弛切口,不必剝離黏骨膜瓣,相對于傳統(tǒng)的腭裂手術(shù)方法,其最大限度地通過減少做松弛切口的概率而減少硬腭骨面的裸露,避免了裸露骨面對上頜生長抑制的影響,不影響頜骨發(fā)育,術(shù)中出血少,不必輸血,患者損傷輕,有利于早日康復(fù)。
本研究中有2例患兒發(fā)生了術(shù)后穿孔,穿孔都發(fā)生在硬軟腭交界處。主要由于開展該手術(shù)初期,分離不徹底所導(dǎo)致張力過大及血供不足所致。筆者建議即使在不做硬腭松弛切口時也應(yīng)解剖分離到腭大孔,于硬腭后緣外側(cè)暴露腭大神經(jīng)血管束,切斷神經(jīng)血管束旁的纖維附著,直至兩側(cè)的黏骨膜瓣可在無張力情況下關(guān)閉口腔側(cè)裂隙為止。在解剖腭帆提肌口腔面時需緊貼腭帆提肌表面,避免切除過多口腔側(cè)黏膜組織而影響血供,防止口腔側(cè)黏膜組織缺血、糜爛、壞死形成腭瘺。
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