臧銀善

（邳州市人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，江蘇 邳州 221300）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一組慢性、進(jìn)行性、致殘性的疾病，25%的AS患者累及髖關(guān)節(jié)[1]。股骨頭壞死，又稱為股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis of the femoral head，ANFH）是導(dǎo)致AS患者致殘的原因之一，由于AS患者多為年輕男性，給社會和家庭帶來了嚴(yán)重的社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。筆者對邳州市人民醫(yī)院2007年1月至2010年1月收治的合并ANFH的AS患者11例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

全部病例AS診斷均符合1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[2]，股骨頭壞死的診斷是依據(jù)患者在出現(xiàn)髖部或臀部疼痛后檢查X線平片（DR）、計算機(jī)掃描（CT）或磁共振成像（MRI）顯示股骨頭硬化或囊性變或股骨頭輪廓改變而診斷，根據(jù)病情分為Ⅰ-Ⅳ期；排除標(biāo)準(zhǔn)：非AS患者及外傷、骨折、酒精性骨壞死患者，排除關(guān)節(jié)結(jié)核等感染性關(guān)節(jié)炎。所收集的資料以確診ANFH時為準(zhǔn)，且所有患者均具備完整的臨床資料。

2 臨床資料

2.1 一般情況

本院此期間共收治218例AS患者，合并ANFH 11例，占同期診治患者的5.0%。11例患者中男10例（90.9%），女1例（9.1%），年齡19～47歲，平均（29.9±10.0）歲，病程2個月至28年，平均（10.8±8.3）年。出現(xiàn)ANFH距AS首發(fā)癥狀平均（4.8±3.9）年，5年內(nèi)發(fā)生 ANFH 有8例，占72.7%（8／11）。11 例 患 者 中 單 側(cè) ANFH 4 例（36.4%），雙側(cè)7例（63.6%）。見表1。

2.2 ANFH的臨床表現(xiàn)

11例患者ANFH的主要臨床表現(xiàn)為負(fù)重時髖部疼痛6例（54.5%）或（和）臀部疼痛2例（19.2%），休息后緩解；3例（27.3%）患者起病隱匿，無明顯自覺癥狀，經(jīng)MRI檢查后確診。見表1。

2.3 實驗室檢查

11例患者中HLA-B27陽性9例（81.8%），陰性2（18.2%）例；發(fā)生ANFH前后紅細(xì)胞沉降率（ESR）平均為（44.5±31.3）mm·h-1，C反應(yīng)蛋白（CRP）為（34.7±31.7）mg·L-1。8例（72.7%）ESR增快（25～116mm·h-1），9例（81.8%）CRP升高（12.4～92.8mg·L-1），均提示AS病情活動。類風(fēng)濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸多肽（CCP）抗體檢測均為陰性。見表1。

2.4 影像學(xué)檢查

11例患者均行影像學(xué)檢查，分別采用DR、CT及MRI檢查，其中9例經(jīng)過CT檢查，3例可疑患者行MRI檢查，2例無癥狀者經(jīng)MRI確診。影像學(xué)分級：Ⅰ期1例（9.1%），Ⅱ期3例（27.3%），Ⅲ期4例（36.4%），Ⅳ期3例（27.3%）。見表1。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸

11例患者中在發(fā)生股骨頭壞死之前使用過糖皮質(zhì)激素的僅3例（27.3%），平均累計劑量（1 166.7±763.8）mg（相當(dāng)于強(qiáng)的松劑量），使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）11例（100%），應(yīng)用柳氮磺吡啶（SASP）9例（81.8%），使用甲氨蝶呤（MTX）3例（27.3%），使用來氟米特（LEF）2例（18.2%）；無1例使用生物制劑。隨訪1～3年，11例患者中6例（54.5%）可以生活自理，其中4例正常生活和學(xué)習(xí)；4例（36.4%）生活無法自理，行走需要借助拐杖，其中1例（9.1%）行雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換，術(shù)后可參加一般工作。見表1。

表1 11例AS合并ANFH患者的臨床資料

3 討論

骨壞死又稱為缺血性壞死、無菌性骨壞死或骨栓塞等。按國際骨循環(huán)學(xué)會（ARCO）的定義，骨壞死是指由于各種原因（機(jī)械、生物等）使骨循環(huán)中斷，骨的活性成分死亡及隨后修復(fù)的一系列復(fù)雜病理過程。骨壞死的病因很多，目前雖然已經(jīng)清楚骨壞死不同階段的病理改變，但對發(fā)病機(jī)制知道甚少。與骨壞死相關(guān)的已知因素有近70余種[3]，其確切病因尚不清楚。在風(fēng)濕性疾病中以系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）并發(fā)骨壞死最為常見，國外不同的研究表明，發(fā)生率為12%～37.5%，其病因與糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用及SLE本身疾病相關(guān)[1-3]。

AS患者多累及中軸關(guān)節(jié)，以骶髂關(guān)節(jié)、脊柱為主，侵犯髖關(guān)節(jié)并不少見，發(fā)生ANFH較其它結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）少見，常常不被重視。本組病例的發(fā)生率為5.0%，低于SLE患者的發(fā)生率。國內(nèi)李洪毓等[4]報道稱156例AS患者中65%有髖關(guān)節(jié)受累，包括關(guān)節(jié)間隙狹窄、股骨頭壞死和纖維或骨性強(qiáng)直；其中31.4%發(fā)生股骨頭骨壞死（49／156），遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于本組病例；并且髖關(guān)節(jié)病變多發(fā)生在5年內(nèi)。本組11例患者8例（72.7%，8／11）ANFH發(fā)生在5年以內(nèi)，與文獻(xiàn)報道相符，也提示5年內(nèi)為防治AS發(fā)生骨壞死的關(guān)鍵。

在本組病例中，9例有不同程度的髖部或（和）臀部負(fù)重時疼痛，休息后緩解，說明髖部和臀部負(fù)重時疼痛是AS患者發(fā)生ANFH的主要表現(xiàn)。63.6%（7／11）的患者為雙側(cè)病變；多數(shù)患者的ESR及CRP升高，提示AS病情活動。63.6%（7／11）的患者影像學(xué)為晚期病變（Ⅲ-Ⅳ期），Ⅰ、Ⅱ期僅為36.3%（4／11），說明大多數(shù)患者確診股骨頭壞死時間較晚，導(dǎo)致不可逆損害，最終失去生活自理能力，有的患者不得不行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。MRI作為最敏感、最特異的非侵入性檢查，對早期ANFH的發(fā)現(xiàn)和分期具有很大的價值，本組3例無癥狀患者經(jīng)MRI檢查確診。

AS的ANFH應(yīng)與單純髖關(guān)節(jié)病變相鑒別，從影像學(xué)上看，髖關(guān)節(jié)病變表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙變窄，纖維或骨性強(qiáng)直；ANFH多為股骨頭囊性變、密度不均、塌陷或變形；在臨床表現(xiàn)上二者也有所區(qū)別，無ANFH的AS髖關(guān)節(jié)病變夜間疼痛明顯、髖關(guān)節(jié)的活動度下降；而ANFH沒有夜間疼痛，只是負(fù)重的活動時疼痛明顯，關(guān)節(jié)的被動活動度一般沒有障礙。

AS發(fā)生ANFH的機(jī)制尚不清楚，不同于SLE患者長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及血管炎的發(fā)生等危險因素，本組患者僅27.3%（3／11）短期服用過糖皮質(zhì)激素，且平均累計劑量為（1 166.7±763.8）mg（相當(dāng)于強(qiáng)的松劑量），難以用激素相關(guān)的骨壞死來解釋。AS外周關(guān)節(jié)的病理表現(xiàn)為滑膜增生、淋巴樣浸潤和血管翳形成，導(dǎo)致軟骨下肉芽組織和軟骨破壞，引起了髖關(guān)節(jié)的病變，可能導(dǎo)致了ANFH。李洪毓等[4]認(rèn)為早、幼年發(fā)病、病程短及首發(fā)髖關(guān)節(jié)起病是AS發(fā)生ANFH的危險因素。袁國華等[5]認(rèn)為發(fā)病年齡早，以外周關(guān)節(jié)起病者易發(fā)生髖關(guān)節(jié)受累；早期或發(fā)病即有髖關(guān)節(jié)受累，及較強(qiáng)的炎癥和免疫反應(yīng)是易于出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)破壞性病變的可能因素。

AS的ANFH發(fā)生率高、致殘性強(qiáng)，應(yīng)提高臨床醫(yī)師對的該病變嚴(yán)重性的認(rèn)識，并積極采取有效的治療措施，才能有效地降低AS的致殘率。

[1] Brophy S，Mackay K，Al Saidi A，et al.The natural history of ankylosing spondylitis as defined by radiological progression[J].J Rheumatol，2002，29：1236-1243.

[2] Van Der Linden S J，Valkenburg H A，Cals A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27：361.

[3] Weiner E S，Abeles M.Aseptic necrosis and glucocorticosteroids in systemic lupus erythematosus：a reevaluation[J].J Rheumatol，1989，16：604-608.

[4] 李洪毓，陳宜恒.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的相關(guān)因素分析[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2010，14（9）：756-758.

[5] 袁國華，郭軍華，施桂英.強(qiáng)直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的危險因素[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1998，2（2）：192-195.