廖信芳，楊清水，朱應(yīng)昌

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院普外科，廣東 佛山 528200）

胃腸間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一種發(fā)生于消化道的間葉腫瘤。以胃、小腸多見，發(fā)生于直腸的相對較少，約占5%[1]。本研究對南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院普外科1998年1月至2010年12月收治資料完整的15例直腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討直腸間質(zhì)瘤的診斷及治療特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的直腸間質(zhì)瘤患者15例，男11例，女4例，年齡35～69歲，平均52歲。腫瘤直徑為1.1～12.6cm。其中腫瘤位于直腸返折以上部4例，直腸返折以下部11例；腫瘤下緣距肛緣0.8～12cm，平均4.9cm。主要臨床表現(xiàn)：便血5例，大便次數(shù)增多伴有不同程度排便困難8例，肛周疼痛1例，腸梗阻1例。病程15d～20個月，平均3個月。直腸指診確診11例。

1.2 輔助檢查

15例患者均行盆腔CT檢查示：腫瘤位于直腸后壁或側(cè)后壁者10例，位于直腸前壁或前側(cè)壁者5例；直腸受壓移位、管腔狹窄者3例，腫物邊界尚清楚9例，與雙側(cè)肛提肌分界不清者1例，侵犯子宮頸及陰道后壁者1例，侵犯膀胱者1例，均無明顯腫大淋巴結(jié)。結(jié)腸鏡檢查示：腫物均位于黏膜下，表面黏膜不同程度的糜爛或有腸腔狹窄。術(shù)前病理均報告為黏膜慢性炎。胸部X線片及B超檢查未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。行Miles術(shù)的患者術(shù)中均行冰凍檢查提示惡性腫瘤。所有患者腫瘤標(biāo)記物（CEA、CA19-9）檢測均正常。15例直腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料見表1。

表1 15例直腸間質(zhì)瘤患者的臨床資料

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)治療

15例患者均施行手術(shù)治療：行直腸低位前切除術(shù)（Dixon）6例，直腸腹會陰聯(lián)合切除術(shù)（Miles）5例（含子宮、陰道后壁、直腸部分切除1例，膀胱和前列腺、直腸切除1例），經(jīng)肛門腫物切除術(shù)4例，其中2例因復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移行2次手術(shù)。

1.3.2 靶向治療

8例患者行靶向藥物治療。其中4例首次術(shù)后以靶向藥物伊馬替尼400mg·d-1輔助治療，服藥療程為5～36個月；2例術(shù)后局部復(fù)發(fā)多次手術(shù)后繼續(xù)以伊馬替尼輔助治療；2例術(shù)后肝轉(zhuǎn)移服用伊馬替尼400mg·d-1輔助治療。

2 結(jié)果

手術(shù)標(biāo)本中腫瘤直徑為1.1～12.6cm，其中＜2.0cm者2例，≥2.0～5.0cm者9例，5.1～10.0 cm者2例，＞10.0cm者2例。免疫組化結(jié)果：酪氨酸激酶受體（CD117）陽性14例（93.3.0%），造血干細(xì)胞抗原（CD34）陽性11例（73.3%）。手術(shù)標(biāo)本淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為陰性。按改良美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的間質(zhì)瘤危險度分級[2]標(biāo)準(zhǔn)：高危險度腫瘤4例，中危險度3例，低危險度6例，極低度惡性2例。15例患者隨訪時間6～72個月，平均38個月。2例患者分別術(shù)后12、26個月局部復(fù)發(fā)再次行手術(shù)切除，術(shù)后口服伊馬替尼400mg·d-1輔助治療；5例經(jīng)腹前切除或經(jīng)肛局部切除患者出現(xiàn)腹腔復(fù)發(fā)并肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，其中3例死亡；2例服用伊馬替尼治療后腫瘤縮小，帶瘤生存；其余6例患者無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 直腸間質(zhì)瘤的診斷

直腸間質(zhì)瘤早期無典型癥狀，因腫瘤位于黏膜下，結(jié)腸鏡檢查多不能取得病理，其診斷主要依靠影像學(xué)檢查。本研究中患者的影像學(xué)檢查以CT診斷為主，其CT的特征性表現(xiàn)為直腸腔內(nèi)壁黏膜完整，腫瘤位于黏膜下或向腔外生長。其確診主要依靠病理及免疫組化染色檢查。在光鏡下呈梭形細(xì)胞結(jié)構(gòu)，有時伴上皮樣細(xì)胞。免疫組化染色最具診斷價值的是CD117表達(dá)陽性，直腸間質(zhì)瘤的CD117陽性率為95%～100%，具有很好的特異性[3]。CD34在直腸間質(zhì)瘤中陽性率高達(dá)80%以上[3]，在CD117表達(dá)陰性時其表達(dá)陽性對直腸間質(zhì)瘤的診斷具有重要意義。作為排除組織上皮來源的Vimentin（波形蛋白），在直腸間質(zhì)瘤中有近100%的陽性率，如其陰性基本排除直腸間質(zhì)瘤的診斷。但GIST惡性程度與腫瘤原發(fā)灶大小、細(xì)胞核分裂相有關(guān)，而與免疫組化無關(guān)[4]。本研究CD117陽性14例（93.3%），CD34陽性11例（73.3%）。

3.2 直腸間質(zhì)瘤的治療

目前，直腸間質(zhì)瘤的治療原則是外科手術(shù)結(jié)合分子靶向治療的綜合治療。手術(shù)治療仍是最主要的方法，包括原發(fā)和復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病例[5]。由于本病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移非常少見，可不必常規(guī)行淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式主要有腫瘤局部切除、腫瘤所在器官切除、聯(lián)合臟器切除等。手術(shù)方式選擇主要根據(jù)腫瘤的大小、離肛緣距離、與鄰近臟器的關(guān)系、患者的經(jīng)濟(jì)條件及對生活質(zhì)量要求綜合考慮。本研究中5例患者術(shù)前未取得病理結(jié)果，術(shù)中行冰凍檢查考慮惡性腫瘤，因腫瘤較大，腫瘤下緣接近肛緣，為將腫物完整切除而行Miles手術(shù)。術(shù)后4例無瘤生存，1例腹腔復(fù)發(fā)者帶瘤生存，因腫瘤較大且侵犯子宮、陰道后壁，行聯(lián)合臟器切除。4例患者腫瘤較小距肛緣較近，經(jīng)肛門局部完整切除。其中2例腫瘤＞2cm者，1例死于復(fù)發(fā)并肝多發(fā)性轉(zhuǎn)移；1例術(shù)后腹腔復(fù)發(fā)再次手術(shù)，后來并肝轉(zhuǎn)移后一直服用伊馬替尼帶瘤生存。2例腫瘤＜2cm者分別以無瘤生存33、50個月。復(fù)發(fā)者可能與第1次手術(shù)切除不夠未達(dá)到R0切除（切緣陰性）有關(guān)。本研究6例行Dixon術(shù)者中，1例失訪，2例死亡，均為高危險度、腫瘤大、患者經(jīng)濟(jì)條件不允許未行分子靶向治療，死于腹腔復(fù)發(fā)并肝多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡；1例帶瘤生存，患者局部復(fù)發(fā)后再次行2次手術(shù)并一直服用伊馬替尼治療；2例無瘤生存者為低危險度、腫瘤較小且局限。故首次手術(shù)爭取R0切除對預(yù)后有重要意義。

對于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的GIST，即使是姑息性切除也主張再次手術(shù)切除。因GIST的侵襲性遠(yuǎn)不如其他腫瘤，且有較完整的包膜，邊界相對清楚，手術(shù)切除率較高。本研究中有2例患者行再次手術(shù)，均獲得比較滿意的效果。

伊馬替尼是選擇性酪氨酸蛋白激酶抑制劑，通過阻斷c-kit介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)通路而選擇性地抑制GIST生長。該藥能顯著提高患者的生存率，其有效率超過80%。它有助于控制中高危患者的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，尤其是不能手術(shù)切除或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的GIST患者的標(biāo)準(zhǔn)治療[6]。本研究中2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)，應(yīng)用伊馬替尼治療后均部分緩解，帶瘤生存。

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