劉 暉，胡堅(jiān)方，翁海風(fēng)，馮莉莉，曹 虹

（江西省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，南昌 330006）

在既往的小肝癌的治療中，外科切除一直是其根治的唯一手段，遠(yuǎn)比其他治療方式［如行肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）、化療、放療等］的治療效果要好。近十幾年以來(lái)，隨著新的醫(yī)療技術(shù)的出現(xiàn)和不斷完善，一些微創(chuàng)治療的安全性和療效逐步得到臨床的肯定。其中射頻消融（RFA）技術(shù)得到飛速發(fā)展，經(jīng)在國(guó)內(nèi)外廣泛開展和應(yīng)用，在臨床上特別是在治療小肝癌上得到廣泛的應(yīng)用。RFA治療單發(fā)小肝癌具有微創(chuàng)、安全、經(jīng)濟(jì)和可重復(fù)性、對(duì)肝功能影響小等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療單發(fā)性小肝癌較好的方法［1］。筆者對(duì)32例單發(fā)肝癌患者采用RFA治療，取得較好臨床療效；并與同期采用手術(shù)切除治療的35例單發(fā)小肝癌進(jìn)行了比較，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選擇2008年1月至2010年6月在江西省人民醫(yī)院治療的67例具有單發(fā)、腫瘤直徑≤5cm、肝功能Child A級(jí)的原發(fā)性肝癌患者，其中：1）射頻消融組32例，男26例，女6例，年齡（46.1±24.1）歲，腫瘤直徑＜3cm 14例，3～5cm 18例，治療前甲胎蛋白（AFP）≤200μg·L－13例、＞200～400μg·L－15例、＞400μg·L－124例；2）手術(shù)切除組35例，男29例，女6例，年齡（48.2±15.6）歲，腫瘤直徑＜3cm 12例，3～5cm 19例，治療前AFP≤200μg·L－14例、＞200～400μg·L－18例、＞400μg·L－123例。如不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的射頻消融組病例術(shù)前均取活檢加以證實(shí)，手術(shù)切除組均有病理證實(shí)為肝細(xì)胞癌。全部病例均符合原發(fā)性肝癌的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［2－3］，所有病例治療前影像學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)脈管癌栓、淋巴結(jié)播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.2 治療方法

1）射頻消融組：在超聲引導(dǎo)進(jìn)行射頻消融治療。采用四川綿陽(yáng)立德LDRF2120S多極射頻消融儀，采用一針多點(diǎn)的重疊消融方式，在超聲引導(dǎo)下將射頻電極針插入瘤灶底部，在該點(diǎn)消融＞3～4遍，每遍間隔1～2min，退針0.5～1.0cm，再重復(fù)上述治療。消融范圍達(dá)到0.5cm的安全邊界，消融完成后，在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。若單次治療消融灶不能完全覆蓋腫瘤區(qū)域，可進(jìn)行多次消融，但不宜超過(guò)3次。2）手術(shù)切除組：根據(jù)術(shù)中情況采取手術(shù)方式，手術(shù)切除的目標(biāo)是完全切除腫瘤并保證至少1cm安全邊界。

1.3 隨訪

術(shù)后前2個(gè)月每月復(fù)查上腹部增強(qiáng)CT以及肝功能、AFP。之后每2～3個(gè)月復(fù)查AFP、上腹部增強(qiáng)CT。兩年后每3～6個(gè)月復(fù)查AFP、上腹部增強(qiáng)CT。根據(jù)隨訪結(jié)果判斷腫瘤復(fù)發(fā)和進(jìn)展情況。其中若發(fā)現(xiàn)病灶有進(jìn)展或復(fù)發(fā)者，行TACE或RFA等其他局部治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 近期療效

射頻消融組首次完全消融29例（90.3%），3例未完全消融病例再次接受射頻治療，均得到完全消融。手術(shù)切除組腫瘤均得到完全切除。

2.2 生存率

1）射頻消融組3年生存率為75.0%。腫瘤直徑＜3cm患者的3年生存率78.2%，腫瘤直徑3～5cm患者3年生存率為72.2%，二者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2）手術(shù)切除組3年生存率為74.3%，腫瘤直徑＜3cm 患者3年生存率為75.0%，腫瘤直徑3～5cm患者3年生存率為73.7%，二者相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 復(fù)發(fā)率

射頻消融組治療后1、2和3年復(fù)發(fā)率分別為15.6%、28.7%和37.5%。手術(shù)切除組術(shù)后1、2和3年復(fù)發(fā)率分別為17.1%、28.6%和40.0%。2組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4 并發(fā)癥

射頻消融組患者治療后出現(xiàn)腹水1例，腹腔出血1例，黃疸合并腹水1例，無(wú)肝性腦病、上消化道大出血及治療后死亡；住院時(shí)間為5～10d，平均8d。手術(shù)切除組患者術(shù)后出現(xiàn)中量以上腹水4例，黃疸3例，黃疸合并肝性腦病1例，上消化道大出血1例，術(shù)后腹腔出血2例，無(wú)治療后死亡；住院時(shí)間為10～25d，平均14.5d。手術(shù)切除組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于射頻消融組患者（31.2%vs 8.6%，P＜0.05）。

3 討論

RFA是利用射頻電極發(fā)出的射頻電流使細(xì)胞和組織脫水、離子振蕩而產(chǎn)生70～110℃的高熱，使腫瘤組織凝固性壞死，用射頻產(chǎn)生的熱量凝固病灶使腫瘤組織壞死以達(dá)到毀損的目的，是目前應(yīng)用最廣、發(fā)展最快的腫瘤實(shí)質(zhì)消融技術(shù)，已被證實(shí)是一種可靠的治療方法。國(guó)內(nèi)外亦已有大量臨床應(yīng)用的報(bào)道［4－6］。射頻消融具有很高的安全性，文獻(xiàn)［7］報(bào)道：死亡率為0～1%，并發(fā)癥發(fā)生率為0～12%，輕微并發(fā)癥發(fā)生率約為4.7%，主要有發(fā)熱、疼痛、皮膚淺Ⅱ燒傷、少量胸腔積液、少量氣胸等，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為2.2%，主要有感染、消化道出血、腹腔內(nèi)出血、腫瘤種植、肝功能衰竭、腸穿孔等。與本研究結(jié)果相近。充分術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)格操作規(guī)范、準(zhǔn)確定位和減少消融次數(shù)是減少并發(fā)癥發(fā)生率的重要方法。因?yàn)樯漕l的熱毀損范圍為3～5cm，腫瘤直徑大，需多點(diǎn)反復(fù)熱凝，在各個(gè)球形的毀損區(qū)間可能會(huì)留下無(wú)法重疊到的盲區(qū)，致使腫瘤毀損不徹底，局部容易復(fù)發(fā)。而目前大多數(shù)射頻針僅能消融出4～5cm的球狀壞死區(qū)，對(duì)腫瘤直徑＜3cm的小肝癌很容易得到滿意的結(jié)果［8］，因而腫瘤直徑3～5cm與復(fù)發(fā)相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，對(duì)于直徑＞3～5cm的腫瘤需要采用結(jié)合酒精能獲得更大的消融灶，進(jìn)而獲得較長(zhǎng)的生存時(shí)間。故為確保消融治療的效果，消融范圍應(yīng)該力求達(dá)到0.5cm的安全邊界，一針多點(diǎn)的重疊消融方式可以保證消融范圍和減少漏空的發(fā)生；消融完成后，爭(zhēng)取在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植。腫瘤鄰近膽囊、胃腸、膽管、膈肌等或位于第一肝門區(qū)、肝包膜下等部位，均為高風(fēng)險(xiǎn)部位。易出現(xiàn)鄰近臟器或脈管、腫瘤破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)部位的腫瘤，應(yīng)該盡可能采用腹腔鏡下或者開腹手術(shù)直視下進(jìn)行消融治療。陳敏華［9］曾報(bào)道在人工胸水、人工腹水、或者特殊的手法（如提拉法）下行射頻消融治療。

相比手術(shù)治療而言，RFA有以下優(yōu)點(diǎn)：1）微創(chuàng)，經(jīng)皮穿刺治療可以在局部麻醉下完成，患者反應(yīng)輕微，大多在治療當(dāng)天即可下床活動(dòng)和進(jìn)食，其住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率都較切除手術(shù)明顯降低；2）就目前的技術(shù)而言，直徑＜5cm的肝癌，治療效果與手術(shù)切除相近，可以達(dá)到局部根治的標(biāo)準(zhǔn)，隨著新一代電極問(wèn)世，治療范圍可望進(jìn)一步擴(kuò)大；3）易于反復(fù)多次治療，對(duì)多發(fā)和復(fù)發(fā)性肝癌有其優(yōu)越性；4）避免了切除手術(shù)過(guò)程中擠壓和觸摸腫瘤引起的醫(yī)源性轉(zhuǎn)移；5）高溫使肝癌的某些抗原暴露，在消融的肝癌組織被清除的過(guò)程中可能會(huì)刺激機(jī)體的腫瘤免疫，產(chǎn)生所謂的“內(nèi)源性瘤苗”作用。但是RFA依然存在較多問(wèn)題：1）完全消融率，由于完全破壞腫瘤需要一定的安全消融邊緣，而RFA系統(tǒng)的效力，也就是熱量能破壞腫瘤體積的最大值，使得RFA術(shù)只能部分代替手術(shù)治療直徑＜5cm的小肝癌；2）局部復(fù)發(fā)率高，肝臟腫瘤RFA后的局部復(fù)發(fā)率在15%～40% 之間大幅度波動(dòng)［10－11］，這使得患者需要反復(fù)治療；3）現(xiàn)代影像學(xué)如超聲造影技術(shù)，增強(qiáng)CT和MRI都難以分辨RFA治療后腫瘤組織和瘤周水腫，不能確切評(píng)價(jià)消融后即時(shí)的凝固壞死范圍。

RFA為小肝癌根治性治療提供了一種新的手段，經(jīng)過(guò)技術(shù)的提高和經(jīng)驗(yàn)的積累，其療效已經(jīng)與手術(shù)切除相近，并且相對(duì)于手術(shù)治療具有微創(chuàng)、安全、可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)。并且可通過(guò)與其他微創(chuàng)治療相結(jié)合增強(qiáng)其完全消融率、減少腫瘤復(fù)發(fā)率。

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