唐 江，李為儒，劉 斌，姜任武，劉偉峰，楊劍鋒

（湘潭市中心醫(yī)院燒傷整形科，湖南 湘潭 411100）

正常女性乳房為半球形，上界在第2肋，下界在第6肋，中界在胸骨外側(cè)線，外界在腋前線，正常乳房體積平均為250～350g，超過(guò)以上界限和重量的乳房稱乳房肥大或巨乳，其形態(tài)亦相應(yīng)發(fā)生改變。乳房下垂在成年女性較常見(jiàn)，多發(fā)生在曾哺乳過(guò)的女性，未婚育的女性也不少見(jiàn)。前者多表現(xiàn)為乳房皮膚松垂，但體積不一定都增大，有些甚至表現(xiàn)為小乳松垂；后者乳房相對(duì)豐滿，皮膚緊繃，多表現(xiàn)為巨乳。下垂的乳房長(zhǎng)期困擾女性，除影響美觀外，還常導(dǎo)致患者身體和精神兩方面的痛苦，身體方面可引起乳房下皮膚多汗、濕疹皮炎等；精神方面，特別是未婚育患者，在社交場(chǎng)合常感自卑，所以她們求醫(yī)愿望迫切。既往的乳房整形術(shù)多采用垂直或水平雙蒂法，手術(shù)后乳房皮膚呈倒T形瘢痕，患者常常難以接受。目前較常用的是改良雙環(huán)形乳房整形術(shù)［1］。2003年2月至2009年3月湘潭市中心醫(yī)院燒傷整形科采用局部腫脹麻醉技術(shù)＋靜脈輔助麻醉對(duì)11例患者行雙環(huán)法手術(shù)矯正乳房下垂及巨乳癥，手術(shù)效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科行雙環(huán)法乳房整形術(shù)的患者11例，年齡17～45歲，平均31歲。其中未婚育者3例，生育并哺乳后乳房肥大松垂或單純松垂者8例。根據(jù)乳房的體積，將乳房下垂分為4種類型：小乳房下垂2例，中度肥大乳房下垂4例，巨乳下垂1例，正常體積的乳房下垂4例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)切口設(shè)計(jì)

患者取站位式坐位，以乳頭中心點(diǎn)為圓心，2cm為半徑在乳暈上畫圈，再以乳頭中心至乳房皺襞的最短距離減去5～6cm（正常為5～7.5cm，平均6.5cm）的長(zhǎng)度為半徑在乳房上畫另一同心圓。1.2.2 麻醉

以低濃度局部麻醉為主，輔以靜脈麻醉（度芬合劑：度冷丁100mg，芬太尼0.1mg），局部麻醉藥配方為生理鹽水600mL，2%利多卡因60mL，鹽酸腎上腺素1mL。

1.2.3 手術(shù)方法

去除內(nèi)外環(huán)之間表皮，分離皮瓣，在內(nèi)外環(huán)間行皮內(nèi)浸潤(rùn)麻醉。沿雙環(huán)設(shè)計(jì)線切開(kāi)至真皮淺層，去除其間表皮，全層切開(kāi)外環(huán)，用長(zhǎng)針頭于皮下脂肪層行浸潤(rùn)麻醉直到腫脹滿意于皮下脂肪與乳腺表面分離至乳房基底。切除部分乳腺并塑形，可在乳腺外上象限，因?yàn)槿轭^乳暈的血供的神經(jīng)支配主要來(lái)自基底方的乳腺導(dǎo)管系統(tǒng)及乳腺組織，設(shè)計(jì)楔形乳腺切除，參考需要保留的乳房大小，可切除1處或2處腺體，為了保留血運(yùn)及方便塑形，適當(dāng)保留切除區(qū)域的基底部，乳腺創(chuàng)緣與基底創(chuàng)緣縫合，利用去除表皮的真皮帽向乳腺基底部縫合，使松垮的腺體在真皮帽的約束下形成完善的錐體狀?？s小外環(huán)，縫合乳腺切口，此時(shí)外環(huán)周長(zhǎng)遠(yuǎn)大于內(nèi)環(huán)長(zhǎng)度，用可吸收線行外環(huán)真皮內(nèi)荷包縫合，收緊縫線，使外環(huán)縮小近似內(nèi)環(huán)并使皮膚皺褶勻稱，用細(xì)絲線縫合乳暈切口，術(shù)畢。雙乳區(qū)墊棉墊彈性加壓包扎，術(shù)后患者送回病房休息，密切觀察患者生命體征及傷口滲血情況。

2 結(jié)果

11例患者中10例效果滿意，雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，松垂?fàn)顟B(tài)改善，保留乳房大小適中；1例由于乳房過(guò)大，腺體組織切除過(guò)多，早期形態(tài)欠滿意，經(jīng)隨訪觀察6個(gè)月后形態(tài)明顯改善。

3 討論

1991年Felicio設(shè)計(jì)了乳暈周圍雙環(huán)形切口的術(shù)式行乳房縮小整形術(shù)，以此為基礎(chǔ)，對(duì)此術(shù)式進(jìn)行了改進(jìn)，因乳暈切口的隱蔽性，避免了乳房其他部位的切口瘢痕，最大限度地避免破壞乳房的美學(xué)完整性，因而受到臨床醫(yī)師和廣大患者的歡迎［2］。

3.1 麻醉

良好的麻醉不但可以消除患者的痛感，利于手術(shù)順利進(jìn)行，還可以鈍化患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減輕或消除其不良心理體驗(yàn)，提高圍術(shù)期安全性［3］；超量注射的局部麻醉效果加之腎上腺素的作用，使手術(shù)野出血很少，使患者術(shù)中出血均在60mL以內(nèi)，不需輸血，為手術(shù)提供了安全放心的保證。

3.2 手術(shù)

3.2.1 術(shù)前注意事項(xiàng)

術(shù)前必須細(xì)致檢查乳房全部，必要時(shí)行B超及鉬鈀檢查，排除乳房腫瘤；須行血常規(guī)、出凝血酶原時(shí)間檢查及局部麻醉藥、抗生素的過(guò)敏試驗(yàn)，手術(shù)前3周停止使用避孕藥及其他有抗凝血作用的藥物，防止上述藥物影響傷口愈合和增加術(shù)中出血。術(shù)前禁止吸煙和飲酒。

3.2.2 雙環(huán)法乳房整形術(shù)

雙環(huán)法乳房整形術(shù)具有手術(shù)設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，操作隨意性強(qiáng)的優(yōu)點(diǎn)，筆者對(duì)雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)也進(jìn)行了一些改進(jìn)。首先在設(shè)計(jì)上更趨簡(jiǎn)單合理，以乳頭為中心，4cm為直徑確定內(nèi)環(huán)線，在鎖乳線上確定外環(huán)的上下極，同樣易學(xué)易懂，外環(huán)的內(nèi)外極則根據(jù)乳房的大小靈活設(shè)計(jì)，其距離可小于或等于上下極的距離成橢圓形或圓形，同時(shí)不需在外環(huán)外側(cè)設(shè)計(jì)一延伸至腋中線的弧形切口。

乳頭乳暈的血液供應(yīng)除了來(lái)自皮下血管網(wǎng)，還有來(lái)自乳房深部豐富的血液供應(yīng)，切斷乳頭乳暈與周圍皮膚的血管聯(lián)系后單純依靠乳房深部血供完全可以保證乳頭乳暈存活，但在術(shù)中要注意避免損傷乳房基底的深部血管［4］。多年來(lái)，雙環(huán)形切口間須去除表皮保留真皮以形成真皮環(huán)，保證乳頭乳暈復(fù)合體的血液供應(yīng)。乳頭乳暈壞死多由于乳頭乳暈的蒂部過(guò)長(zhǎng)或過(guò)窄導(dǎo)致蒂血供不良所致，基于這些理論，筆者在操作中僅保留雙環(huán)形切口間內(nèi)側(cè)部分真皮，其余均皮膚全層切除，不僅使乳腺的塑形更方便，而且也有效地保證了乳頭乳暈的安全。本研究中11例患者均按此方法操作，無(wú)一例乳頭乳暈壞死。筆者認(rèn)為，即使不保留或僅保留部分雙環(huán)間的真皮，只要保留了乳房的內(nèi)側(cè)及中央蒂，并嚴(yán)格遵循蒂寬長(zhǎng)之比為1∶2～1∶1，同時(shí)在分離至基底部時(shí)，乳腺與胸肌筋膜之間不宜分離，否則就有乳頭乳暈壞死之虞［6］。

在皮下組織和乳腺包膜之間剝離時(shí)，有學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)廣泛徹底全方位地分離皮瓣和腺體，如不充分分離皮瓣和腺體，則在乳腺腺體向上懸吊復(fù)位時(shí)，未游離的皮膚因Cooper韌帶而受到牽扯皺縮［2］。筆者認(rèn)為，在臨床中只要縫合后不出現(xiàn)牽扯皺縮，可根據(jù)需要大部分分離至腺體邊緣，不一定需要徹底廣泛分離，以盡可能減少組織損傷。如乳房基底過(guò)大，可在乳房的11、2、5點(diǎn)位置楔形切除部分乳腺組織，因該處沒(méi)有重要的神經(jīng)血管［6］。

乳腺外上象限是乳癌和小葉增生的好發(fā)部位，切除范圍選擇該處，在一定程度上可減少乳癌的發(fā)生。切除后的乳房下象限的乳腺腺體需要完全游離，內(nèi)側(cè)乳腺的基底無(wú)須分離，因此不僅保證了乳腺組織的血供，也使乳腺的塑形更方便，即使切除乳腺量達(dá)到乳房2/5也可以確保乳房的外形和安全。因?yàn)椴捎萌橄傧袤w組織“桔瓣”樣切除，避免損傷乳腺導(dǎo)管，因此術(shù)后不影響哺乳，為未婚婦女的乳腺異常增生的手術(shù)提供一個(gè)重要途徑。

3.2.3 荷包縫合

荷包縫合時(shí)用不可吸收線牢固縫合，常用1號(hào)或4號(hào)絲線，尤其是較重度乳房肥大癥者，荷包收緊有一定困難，過(guò)細(xì)縫線易斷裂及可吸收線吸收后乳暈因其張力而變形?？p合時(shí)打結(jié)不宜過(guò)緊，并邊打結(jié)邊均衡縮緊縫線。荷包縫合后，因內(nèi)外環(huán)周經(jīng)相差不明顯，減少了切口張力，無(wú)須附加切口，既保證了乳暈形態(tài)大小的穩(wěn)定，不致使乳暈擴(kuò)大變形，又減輕乳暈緣瘢痕。術(shù)中可根據(jù)乳房組織量決定去除或不去除乳腺，利用雙環(huán)間的真皮帽縫于乳腺基底部，使新乳房獲得完善的外形，本方法最適合垂乳修復(fù)及中度巨乳縮小整形術(shù)。傷口的縫合采用外環(huán)真皮荷包縫合，收緊縫線，使其略大于乳暈直徑，將所形成的外環(huán)皺褶均勻分配，縫合后的乳暈舒展，微小勻稱的皺褶在術(shù)后半年內(nèi)消失。3.2.4 術(shù)后處理

術(shù)后可根據(jù)情況在乳房外側(cè)皮下放置引流管引流，術(shù)后24～48h拔除，7～9d拆線，3周后可以正?；顒?dòng)；術(shù)后2周內(nèi)雙臂避免上舉持重及其他劇烈運(yùn)動(dòng)，早期可以采用彈力繃帶塑形，后期可以用定型胸罩維持2～3個(gè)月；靜脈滴注抗生素預(yù)防感染，必要時(shí)可給予鎮(zhèn)靜。

綜上所述，雙環(huán)法乳房整形術(shù)是一種安全有效、瘢痕隱蔽的乳房整形手術(shù)，具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得大力推廣。

［1］ 劉民，陳 織，李輝，等.雙環(huán)法縮乳技術(shù)的改進(jìn)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（1）：45－46.

［2］ 張繼忠，呂金陵，陳輝.改良雙環(huán)法乳房縮小整形術(shù)［J］.中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2007，16（8）：1046－1047.

［3］ 蕭蓉葆.雙環(huán)法乳房整形術(shù)［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，28（8）：82－83.

［4］ 蔣曉麗，何曉川，吳國(guó)平，等.改良真皮帽雙環(huán)法巨乳縮小整形術(shù)［J］.2008，23（4）：344－346.

［5］ 郭云，石東文，肖瑋，等.多重懸吊雙環(huán)法矯正乳房下垂的臨床應(yīng)用［J］.2010，21（5）：294－296.

［6］ 汪發(fā)生，魏致寒.雙環(huán)法乳房縮小術(shù)的臨床探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，11（2）：62－63.