張 偉，陶文武，徐 勇

（普洱市人民醫(yī)院骨科，云南 普洱 665000）

對于手部不穩(wěn)定性掌指骨骨折的治療，目前醫(yī)學界傾向于應用AO微型解剖鋼板進行內固定，但是，該方法仍舊存在著損傷較大、術后容易形成肌腱的損傷或者粘連、影響美觀等的缺點［1］。最近有學者［2］報道，應用微型外固定架治療掌指骨骨折療效明顯。但是，目前尚無2種方法療效對比方面的報道。2009年7月至2011年3月普洱市人民醫(yī)院骨外科對38例（54處）手掌指骨骨折患者分別采用微型外固定架和AO微型鋼板治療，并對2組患者的療效進行了對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本院治療的手掌指骨骨折的患者38例，均為機器切割傷和重物碾壓傷。按隨機數(shù)字表法分為2組。外固定架組19例，男10例，女9例，年齡14～43歲，平均29.4歲。其中掌骨骨折11例，指骨骨折（均為近節(jié)及中節(jié)指骨）8例。AO微型鋼板組19例，男13例，女6例，年齡14～53歲，平均30.4歲。其中掌骨骨折10例，指骨骨折9例。2組患者性別、年齡及骨折性質的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有病例均于圍術期預防性或治療性應用抗生素。手術在臂叢麻醉及氣囊止血帶下進行。

外固定架組：采用外固定支架［3］治療。手術采用臂叢麻醉，根據(jù)不同掌指骨選用不同的外固定支架放置部位，第1、2掌指骨放置于橈背側，第4、5掌指骨放置于尺背側，第3掌指骨則可據(jù)情況適當放置于橈背側或尺背側，術中應注意進針點以防損傷肌鍵。開放性骨折背側切口，仔細清創(chuàng)，復位后用肌腱線、克氏針固定粉碎骨折塊，C臂X線機直視下在兩骨折端各鉆2孔，穿針，保持斷端準確對位和均衡壓力下，裝上連接桿擰緊固定螺母。復位固定后，對肌腱進行吻合，對軟組織挫傷嚴重的患者，盡量清創(chuàng)后封閉切口，必要時采用植皮或皮瓣方法覆蓋創(chuàng)面。

AO微型鋼板組：采用AD微型鋼板［4］治療。掌骨干骨折選用2.0mm，4～6孔直微型鋼板固定，干骺部及關節(jié)內骨折選用2.0mm“T”或“L”型微型鋼板固定。指骨骨折相對應使用1.5mm，微型鋼板及“T”或“L”型鋼板固定，長斜形或螺旋型骨折固定時應至少有1枚螺釘橫穿過骨折線以起到拉力作用，小碎骨片予復位后絲線捆扎。掌骨部鋼板置于背側，指骨部鋼板置于側方。

1.3 術后處理

所有病例術后次日疼痛減輕即開始患指功能鍛煉，并逐步增加活動強度。2周內復查X線片，外固定架組如有移位可隨時調整螺栓，使骨折達到良好復位。第3周時開始主動加被動活動。

1.4 療效判斷標準

按手外科功能評價標準（TAFS）［5］進行判定。優(yōu)：2～5指掌指關節(jié)至指間關節(jié)、拇指掌指關節(jié)至指間關節(jié)＞220°；良：2～5指掌指關節(jié)至指間關節(jié)、拇指掌指關節(jié)至指間關節(jié)180°～220°；差：2～5指掌指關節(jié)至指間關節(jié)、拇指掌指關節(jié)至指間關節(jié)＜180°。優(yōu)良率＝［（優(yōu)＋良）例數(shù)/治療總例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有病例術后均獲3～12個月的隨訪，平均5.3個月。2組患者療效、術后感染、延遲愈合及平均愈合時間的比較見表1。

表1 2組療效、術后感染、延遲愈合及平均愈合時間的比較

3 討論

目前，在掌指骨骨折的治療方面，AO微型鋼板內固定已成為一種主流方法，其優(yōu)點是骨折對位、對線好，復位準確、固定牢靠，能防止移位及旋轉，多數(shù)情況下可不用外固定，手指可早期活動，有利于手部功能恢復［6］。但是也有一定的缺點：1）損傷較大；2）術后容易形成肌腱的損傷或者粘連；3）影響美觀；4）術后仍舊需要二次手術取出微型鋼板且費用稍高［7］。近年來有學者［2］報道，應用微型外固定架治療掌指骨骨折取得了不錯的臨床治療效果。

微型外固定器采用不銹鋼材料，其基本構型為單邊式，操作簡單、無須廣泛切開、創(chuàng)傷小及麻醉簡單，所以對全身情況影響小。術中不需要廣泛剝離骨膜，不破壞韌帶，這樣既能充分保護骨折端血運又保護了局部軟組織的完整，進而增加了骨折穩(wěn)固的因素，有利于完成并維持骨折的復位及促進骨折愈合。外固定器借助支架適度延長的作用，減弱了對骨折側的壓應力，防止了扭轉應力及剪力的發(fā)生。其牽引作用對于掌指骨的粉碎性骨折及掌骨頭骨折非常有利，既能恢復骨干長度、維持解剖形態(tài)，也能維持關節(jié)間隙。外固定器的加壓作用可以提高固定剛度，有利于骨折愈合。靈巧的萬向接頭與鋼針固定夾有機地結合，不僅在術中使調整方位全面，而且允許術后再調整，以便糾正殘余的軸線偏差和隨時進行壓力調節(jié)。術后能夠早期進行手部的功能鍛煉，避免了關節(jié)僵硬、骨質疏松等，外固定物的取出也很方面，無須二次手術，節(jié)省了患者的醫(yī)療負擔。但是，也有學者［8］認為，外固定架適用范圍窄，僅適于掌骨及近節(jié)指骨，不能適用于中節(jié)指骨，同時因其外在體積較大，不僅影響術后手部外在美觀，而且影響鄰指正?；顒樱谝欢ǔ潭壬弦灿绊憘刚？祻湾憻?，并給日常生活及工作帶來不便，以及易致針道感染及指骨感染發(fā)生。

本研究結果顯示，外固定架組使用微型的改良式外固定架，同時也嘗試著將該外固定物應用于中遠節(jié)指骨，同樣取得了較好的術后療效，其優(yōu)良率明顯高于AO微型鋼板組，感染發(fā)生率明顯低于AO微型鋼板組（均P＜0.05）。經過改良的微型外固定架術后的感染發(fā)生率，并非像學者們所擔憂的那樣較鋼板內固定方式要高［9］，相反，較之為低。但是，鑒于條件所限，本研究并未對兩者術后的骨折愈合時間、骨不連發(fā)生率以及術后并發(fā)癥等方面進行研究，仍有進一步研究的必要。

綜上所述，筆者認為，相對于傳統(tǒng)的AO微型鋼板內固定方式，微型外固定架在掌指骨骨折、術后關節(jié)功能恢復以及降低術后感染發(fā)生率方面具有一定的優(yōu)勢，是一種值得深入研究并值得推廣的掌指骨治療方法。

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