沈發(fā)儉，葉國生

（揚(yáng)州市第三人民醫(yī)院骨科，江蘇揚(yáng)州225002）

股骨粗隆間骨折多見于老年人，保守治療并發(fā)癥多、病死率較高。為了達(dá)到能盡早恢復(fù)活動(dòng)，減少臥床時(shí)間和并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療。手術(shù)能顯著降低病死率及致殘率［1］。高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多［2］。2007年6月至2011年1月?lián)P州市第三人民醫(yī)院骨科采用動(dòng)力髖螺釘加空心螺釘治療股骨粗隆間骨折患者45例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科治療的股骨粗隆間骨折患者45例，男18例，女27例，年齡58～87歲，平均71歲。其中左側(cè)28例，右側(cè)17例，均為閉合性骨折。按Evans標(biāo)準(zhǔn)［2］分型，Ⅰ型4例，Ⅱ型12例，Ⅲ型23例，Ⅳ型6例。致傷原因：摔傷27例，車禍14例，砸傷4例。受傷至手術(shù)時(shí)間3h～15d，平均5.2d。合并癥：冠心病12例，高血壓8例，糖尿病5例，肺部感染4例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后，常規(guī)行皮膚牽引或骨牽引，使患肢制動(dòng)，減輕疼痛，并加強(qiáng)護(hù)理和給予支持治療，控制合并癥如血壓、血糖及呼吸系統(tǒng)炎癥，改善心肺功能，常規(guī)給予抗生素。根據(jù)X線片及骨折類型選擇動(dòng)力髖螺釘?shù)拈L度、合適的拉力螺釘及空心螺釘數(shù)枚備用。

1.2.2 手術(shù)方法

均在硬膜外麻醉、心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行手術(shù)?；颊呷⊙雠P位，利用骨科牽引床復(fù)位骨折端，糾正患肢短縮、旋轉(zhuǎn)畸形，恢復(fù)頸干角，經(jīng)床邊C臂X線機(jī)透視位置滿意后，行股骨髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口長約6～10cm，顯露股骨大粗隆下及股骨上段外側(cè)，在股骨大粗隆頂點(diǎn)下2～3cm處，利用135°定位導(dǎo)向器向股骨頭頸方向保持10°～15°前傾角打入定位導(dǎo)針，正側(cè)位透視檢查導(dǎo)針在股骨頭頸內(nèi)的位置、深度是否合適，其滑動(dòng)螺釘正位一般放在股骨頭頸的下1／3，側(cè)位放在股骨頭頸的中心稍偏后。如放在股骨頭的上1／3，該部位為負(fù)重區(qū)，滑動(dòng)螺釘易從股骨頭的外上方穿出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。頭釘進(jìn)入的深度位于股骨頭關(guān)節(jié)面下方0.5～1.2cm，該區(qū)域骨折致密，螺釘擰入后具有良好的把持作用。根據(jù)測量導(dǎo)針長度選擇合適長度的滑動(dòng)螺釘，三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔，擰入螺釘，上好滑槽套筒鋼板，并將鋼板螺釘擰緊，再擰緊加壓釘帽。在C臂X線機(jī)透視下平行于滑動(dòng)螺釘在其上方約1～2cm處打入1枚克氏針，經(jīng)X線透視位置滿意后沿此針鉆孔并擰入1枚粗細(xì)適度的空心松質(zhì)骨拉力螺釘。骨質(zhì)較疏松者加用1個(gè)墊圈，對于小轉(zhuǎn)子骨折及內(nèi)側(cè)較大的皮質(zhì)骨塊，可加用1～2枚拉力螺釘固定，以增強(qiáng)內(nèi)側(cè)的支撐力，提高其穩(wěn)定性。再次透視后檢查骨折端復(fù)位情況，復(fù)位滿意后沖洗傷口，徹底止血，分層縫合關(guān)閉切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)預(yù)防性使用抗生素及抗凝血治療5～7d，穿“丁”字防旋鞋，術(shù)后第2天即可進(jìn)行股四頭肌功能舒縮活動(dòng)，術(shù)后1周開始患肢CPM功能訓(xùn)練。4～6周扶拐下地不負(fù)重活動(dòng)，6周后可逐漸部分負(fù)重，3～4個(gè)月可根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負(fù)重。所有病例手術(shù)前后均進(jìn)行常規(guī)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)文獻(xiàn)［3］標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻或外旋畸形，下蹲達(dá)到正?；蚪咏?，行走無疼痛；良：骨折愈合良好，無髖內(nèi)翻，無下肢短縮，髖關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°；差：髖關(guān)節(jié)疼痛，功能明顯受限。

2 結(jié)果

45例患者均隨訪6～22個(gè)月，平均12個(gè)月。術(shù)后10～16周經(jīng)X線攝片及臨床檢查均顯示骨折臨床愈合（封四圖1a－b），除2例輕度髖內(nèi)翻畸形外，43例均恢復(fù)生活自理能力，無鋼板螺釘斷裂、松脫及骨折端移位等并發(fā)癥。優(yōu)32例，良11例，差2例，優(yōu)良率為95.6%。

3 討論

3.1 股骨粗隆間骨折治療方法的選擇

股骨粗隆間骨折的治療有非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療因長期臥床不能活動(dòng)并發(fā)癥多，易引起褥瘡、墜積性肺炎、深靜脈血栓、尿路感染等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，增加了病死率。有文獻(xiàn)報(bào)道，牽引治療病死率高達(dá)34.6%，而采用手術(shù)內(nèi)固定治療病死率僅為17.5%［4］。隨著各種內(nèi)固定術(shù)的廣泛開展和圍術(shù)期綜合治療技術(shù)的提高，手術(shù)適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大，患者原有的一些慢性疾病不再成為手術(shù)禁忌證。相反正是這些慢性疾病的存在，使患者更不宜較長時(shí)間臥床，而手術(shù)治療就成為更好的選擇。因此，筆者主張?jiān)跊]有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎疾病的情況下，有條件的患者均應(yīng)積極盡早手術(shù)治療，以減少并發(fā)癥，降低病死率，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇

手術(shù)時(shí)機(jī)選擇是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為傷后72h手術(shù)較為安全。在最初12～24h應(yīng)該對于患者進(jìn)行全面檢查，對于異常情況予以糾正。其中包括血容量的補(bǔ)充、吸氧及原有疾患的相關(guān)藥物治療。同時(shí)，進(jìn)行充分的術(shù)前計(jì)劃和麻醉準(zhǔn)備。但在某些嚴(yán)重并發(fā)癥未改善前，應(yīng)暫緩手術(shù)，也是減少并發(fā)癥和降低病死率的關(guān)鍵，應(yīng)根據(jù)臨床情況適時(shí)選擇。本研究中45例患者大部分為60歲以上老年人，多數(shù)患有心、腦血管病或糖尿病，均可耐受手術(shù)，無一例死亡。

3.3 手術(shù)方法探討

動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折，已經(jīng)成為一種比較成熟的手術(shù)方法，可用于各種類型的粗隆間骨折，具有靜力加壓以及負(fù)重時(shí)的動(dòng)力加壓的雙重作用，還具有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力。老年患者由于合并骨質(zhì)疏松，單純動(dòng)力髖螺釘治療容易出現(xiàn)螺釘松脫、骨折端旋轉(zhuǎn)移位［5］等并發(fā)癥，骨折端在活動(dòng)過程中缺乏穩(wěn)定性，從而發(fā)生骨的延遲愈合或不愈合以及髖部疼痛，延長了臥床時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生；同時(shí)，由于旋轉(zhuǎn)所造成的力線改變，可增加髖部創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。加用1枚空心拉力螺釘固定，改變一個(gè)點(diǎn)的固定，而成為面的固定，避免了應(yīng)力集中，從而加強(qiáng)了抗旋轉(zhuǎn)能力和內(nèi)固定作用，固定效果良好［6］。若股骨距內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)不完整，穩(wěn)定性較差，易出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形［7］。合并有股骨小轉(zhuǎn)子的骨折移位者，應(yīng)注意髖內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)復(fù)位與重建，恢復(fù)股骨距的完整性；內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)嚴(yán)重粉碎時(shí)，內(nèi)固定后內(nèi)側(cè)常有間隙，以植骨為宜［8］，以促進(jìn)骨折愈合，有效地消除髖內(nèi)翻應(yīng)力，減輕鋼板承受應(yīng)力，保持頸干角，維持髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，減少髖內(nèi)翻畸形。必要時(shí)患肢牽引、制動(dòng)、延期負(fù)重。本研究中的45例患者，骨折全部愈合，除2例輕度髖內(nèi)翻畸形外，其余43例均未出現(xiàn)螺恢復(fù)生活自理能力，無鋼板螺釘斷裂、松脫，骨折端移位等并發(fā)癥。

3.4 并發(fā)癥的預(yù)防

股骨粗隆間骨折多見于老年人，多數(shù)免疫功能低下，故并發(fā)癥明顯多于青壯年，因此在手術(shù)前后應(yīng)積極控制呼吸道感染。同時(shí)，要鼓勵(lì)患者早坐起、早活動(dòng)，主動(dòng)咳嗽、排痰，定時(shí)翻身，清潔、按摩皮膚，防止褥瘡形成。對非穩(wěn)定型粗隆間骨折的患者，應(yīng)根據(jù)骨折類型和手術(shù)固定情況決定活動(dòng)方式和負(fù)重時(shí)間。

動(dòng)力髖螺釘加空心螺釘治療老年股骨粗隆間骨折患者，它不僅抗彎力大，而且能使骨折端自動(dòng)加壓，抗旋轉(zhuǎn)，2枚螺釘固定骨折可以明顯增加骨折處的穩(wěn)定性，減少局部旋轉(zhuǎn)，有利于骨折的愈合和早期活動(dòng)，減少了并發(fā)癥；可以使患者早期下床活動(dòng)，極大地降低了因長期臥床導(dǎo)致老年患者并發(fā)癥的發(fā)生；有利于患者髖膝關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，防止髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘加空心螺釘是治療老年人股骨粗隆間骨折比較理想的內(nèi)固定方法。

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