夏 劍，徐永豐，許永武，萬(wàn)愛(ài)國(guó)，丁 健

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，南昌 330008）

橈骨小頭骨折在骨科臨床中并非少見(jiàn)，多見(jiàn)于青壯年患者，可同時(shí)伴有內(nèi)側(cè)副韌帶的撕裂、冠狀突骨折或合并肘關(guān)節(jié)脫位，造成肘關(guān)節(jié)功能的嚴(yán)重?fù)p害，因此對(duì)于這類(lèi)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，理應(yīng)給予準(zhǔn)確的復(fù)位和牢固的固定，以盡可能的恢復(fù)肘關(guān)節(jié)功能，減少致殘率。筆者對(duì)南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院2003－2009年收治的28例橈骨小頭骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組28例橈骨小頭骨折患者，男25例，女3例。致傷原因摔傷7例，交通傷15例，墜落傷6例。MasonⅠ－Ⅱa型8例，MasonⅡb型13例，MasonⅢa型4例，MasonⅢb型3例。合并肘關(guān)節(jié)脫位2例，冠狀突骨折1例。其中Ⅱb型和Ⅲa型予克氏針固定9例，微型金屬螺釘4例，可吸收螺釘4例。在內(nèi)固定手術(shù)中共有8例自肱骨外上髁取骨植入橈骨小頭骨折處。

1.2 治療方法與結(jié)果

1）MasonⅠ型骨折給予石膏外固定3～4周，MasonⅡa型局麻下行手法復(fù)位石膏外固定3～4周，8例均痊愈。2）MasonⅡb型和MasonⅢa型予切開(kāi)復(fù)位克氏針、微型金屬螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定取右肘關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，將旋后肌自尺骨緣附著處剝離后，輕輕拉向橈側(cè)即可顯露橈骨小頭骨折端，對(duì)于MasonⅡb和Ⅲa型直視下予骨折塊復(fù)位，并予復(fù)位鉗臨時(shí)復(fù)位，再予克氏針、微型金屬螺釘或可吸收螺釘內(nèi)固定，內(nèi)固定物安裝在橈骨小頭環(huán)狀軟骨的外側(cè)區(qū)域，如有骨質(zhì)缺損者可于肱骨外上髁取骨后植入；活動(dòng)關(guān)節(jié)檢查骨折端穩(wěn)定性，常規(guī)放置膠片引流，三角巾固定，術(shù)后3d行鄰近關(guān)節(jié)功能鍛煉，術(shù)后1周腫脹消退即行關(guān)節(jié)屈伸旋轉(zhuǎn)各向運(yùn)動(dòng)；粉碎性骨折外固定時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。17例切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后均進(jìn)行了6～12個(gè)月隨訪(fǎng)，平均10個(gè)月，術(shù)后6、12周X線(xiàn)攝片示6周骨折線(xiàn)基本消失，12周骨折完全愈合，骨小梁排列清晰；按 Metaizean肘關(guān)節(jié)功能后期療效標(biāo)準(zhǔn)［1］評(píng)定：良好15例，一般2例。3）MasonⅢb型骨折3例于環(huán)狀韌帶水平切除橈骨小頭約1～1.5cm，橈骨小頭切除后予石膏外固定3周左右。

2 討論

橈骨小頭呈淺碟狀，上面為橈骨小頭凹，其下為環(huán)狀的關(guān)節(jié)面，均附以關(guān)節(jié)軟骨，在肘關(guān)節(jié)中與肱骨小頭和尺骨橈切跡共同組成肱橈關(guān)節(jié)和橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)。橈骨小頭在前臂中的生物力學(xué)作用主要體現(xiàn)在旋轉(zhuǎn)和外側(cè)的支撐功能，即前臂進(jìn)行旋轉(zhuǎn)活動(dòng)時(shí)，以橈骨小頭和尺骨頭為中心，肱橈關(guān)節(jié)和上尺橈關(guān)節(jié)發(fā)生類(lèi)似車(chē)軸樣運(yùn)動(dòng)。此外，肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定機(jī)制主要依靠?jī)?nèi)側(cè)副韌帶和橈骨小頭的高度維持，橈骨小頭發(fā)生骨折后絕大多數(shù)情況下內(nèi)側(cè)副韌帶均有不同程度的損傷，此時(shí)橈骨小頭的高度丟失將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。一些關(guān)節(jié)標(biāo)本應(yīng)力實(shí)驗(yàn)證實(shí)，經(jīng)橈骨小頭傳導(dǎo)的應(yīng)力約占施加應(yīng)力的55%，當(dāng)肘關(guān)節(jié)處于伸直旋前位時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)的接觸面積最大，經(jīng)橈骨小頭傳導(dǎo)的應(yīng)力最大，橈骨小頭的完整性是維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素［2］。因此，在治療橈骨小頭骨折時(shí)首要面對(duì)的是旋轉(zhuǎn)功能的恢復(fù)和肘關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定性的恢復(fù)。

臨床上將橈骨小頭骨折分為3型：MasonⅠ型為無(wú)移位骨折，僅需石膏外固定3～4周后加強(qiáng)局部功能鍛煉多能取得較好的效果；MasonⅡ型為有移位的簡(jiǎn)單骨折，建議手法復(fù)位后仍行石膏外固定治療；MasonⅢ型為粉碎性骨折，考慮行橈骨小頭切除。然而在臨床中筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)部分MasonⅡ型骨折，由于遭受暴力較大，往往骨折移位明顯，另外青壯年肌肉豐富或骨折端嵌入關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織復(fù)位效果往往不甚理想，此時(shí)行簡(jiǎn)單的外固定治療往往關(guān)節(jié)面不平整，造成后期高創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率，前臂旋轉(zhuǎn)功能?chē)?yán)重障礙；肘、腕關(guān)節(jié)以及前臂的疼痛［1］，肘關(guān)節(jié)外翻畸形［3］，創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎以及肌力減弱［4］等，這對(duì)于青壯年來(lái)說(shuō)將很難以接受。因此對(duì)此類(lèi)患者如能及時(shí)切開(kāi)準(zhǔn)確復(fù)位，安裝合適牢固的內(nèi)固定物，可有效地恢復(fù)橈骨小頭的生物功能。如果橈骨小頭呈嚴(yán)重粉碎性骨折（MasonⅢb型），骨折塊碎裂成4塊以上，甚至不能計(jì)數(shù)，或伴行橈骨頸骨折、肘關(guān)節(jié)脫位、冠狀突骨折，或關(guān)節(jié)面骨折塊大于3塊者，考慮手術(shù)內(nèi)固定應(yīng)慎重［5］，此時(shí)行橈骨小頭切除無(wú)可厚非，術(shù)后將不可避免的出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如肘關(guān)節(jié)外側(cè)失穩(wěn)、下尺橈關(guān)節(jié)脫位、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙、前臂肌肉萎縮等，造成一定得病殘，臨床上已經(jīng)采用橈骨小頭假體置換進(jìn)行治療，克服了橈骨小頭切除帶來(lái)的問(wèn)題，隨著對(duì)假體的不斷改進(jìn)，臨床效果已明顯提高，但仍面臨假體磨損、松動(dòng)以及與肱骨頭匹配不當(dāng)?shù)葐?wèn)題，且價(jià)格昂貴。

因此，筆者認(rèn)為對(duì)于MasonⅡ型骨折宜再細(xì)分為Ⅱa型和Ⅱb型，對(duì)于一般的Ⅱa型橈骨小頭骨折經(jīng)手法復(fù)位后骨折塊得到很好的復(fù)位且穩(wěn)定性良好，但對(duì)于一部分的Ⅱb型骨折，如果橈骨頭骨塊大小超過(guò)橈骨頭的1/3，移位≥2mm，應(yīng)行手術(shù)治療，如果有肘關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，則不論骨塊大小，均應(yīng)采取手術(shù)治療。對(duì)MasonⅢ型骨折也可以細(xì)分為Ⅲa型和Ⅲb型，前者為骨折粉碎成數(shù)塊，但各骨折塊均較大，有內(nèi)固定的空間，Ⅲb型骨折骨折塊呈嚴(yán)重粉碎性骨折，骨折塊細(xì)小，失去安裝內(nèi)固定物的機(jī)會(huì)，只能行橈骨頭切除。從手術(shù)的角度來(lái)看，筆者認(rèn)為骨折塊只是評(píng)價(jià)骨折粉碎程度的一個(gè)方面，關(guān)鍵是在術(shù)前的仔細(xì)閱片中，應(yīng)確定骨折塊的大小能否承受內(nèi)固定的壓力。這很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和技巧。

筆者對(duì)17例Ⅱb和Ⅲa型橈骨小頭骨折患者采取了切開(kāi)復(fù)位，并予克氏針、金屬微型螺釘和（或）微型鋼板、可吸收螺釘?shù)壤喂坦潭?，均取得了良好的近期和遠(yuǎn)期效果，較好的恢復(fù)了前臂的功能。在手術(shù)過(guò)程中總結(jié)了以下需要注意的地方：1）要充分注意并保護(hù)橈神經(jīng)深支，該神經(jīng)是肘關(guān)節(jié)外側(cè)入路中最大的解剖瓶頸，位于肱橈關(guān)節(jié)囊的前外方并穿出旋后肌，將旋后肌從尺骨附著點(diǎn)上剝離并向外側(cè)翻開(kāi)有利于避免該神經(jīng)的損傷，在剝離過(guò)程中切毋將環(huán)狀韌帶誤剝離；2）術(shù)中盡量避免剝離碎骨塊上的軟組織，以減少術(shù)后骨不連或延遲愈合的發(fā)生，術(shù)中可予布巾鉗臨時(shí)固定，觀察復(fù)位良好后，在安裝內(nèi)固定物；3）術(shù)后適當(dāng)固定，早期正確的功能鍛煉非常重要，術(shù)者應(yīng)在術(shù)中對(duì)骨折固定后的穩(wěn)定程度作出評(píng)估，以指導(dǎo)早期功能鍛煉；4）由于碎骨塊均較小，對(duì)術(shù)者的要求較高，要求在內(nèi)固定操作中一次性成功，否則將很有可能失去安裝內(nèi)固定的機(jī)會(huì)。在內(nèi)固定物的選擇上，目前已用于臨床的內(nèi)固定物主要有克氏針、金屬螺釘、可吸收螺釘、鋼板等?？耸厢樣忻撫?、移位固定不牢靠等不足，但安裝簡(jiǎn)便，價(jià)格便宜，容易接受。螺釘內(nèi)固定＋植骨術(shù)治療橈骨小頭骨折，可促進(jìn)早期愈合，并可埋在軟骨面下，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)；內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，不需外固定，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，療效滿(mǎn)意［6］?？晌章葆敱M管機(jī)械強(qiáng)度較金屬內(nèi)固定差，但不需二次手術(shù)是其無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。因此對(duì)于手術(shù)內(nèi)固定物的比較尚需更多的病例資料和前瞻性的研究。

總之，對(duì)于橈骨小頭骨折，筆者認(rèn)為對(duì)于不同的骨折類(lèi)型應(yīng)靈活的采取不同的治療方法，其中MasonⅡb型和Ⅲa型骨折，應(yīng)采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，此方法能有效得恢復(fù)橈骨小頭的旋轉(zhuǎn)和支撐功能，顯著改善患者的生活質(zhì)量及盡可能的恢復(fù)其勞動(dòng)力。

［1］ Sowa D T，Hotehkiss R N，Weiland A J.Symptomatic proximaltranslation of the radius following radial head resection［J］.Clin Orthop，1995，317：106－113.

［2］ 徐達(dá)偉，樊繼宏，朱青安，等.橈骨頭的應(yīng)力傳導(dǎo)作用及其臨床意義［J］.中華骨科雜志，2001，21（2）：84－86.

［3］ Sanchez Sotelo J，Romanillos O，Garay E G.Resultsof acute excision of the radial head in elbow radial head fracture－dislocations［J］.J Orthop Trauma，2000，14：354－358.

［4］ 張力丹，蔣協(xié)遠(yuǎn)，王滿(mǎn)宜，等.橈骨頭骨折的手術(shù)內(nèi)固定治療［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2002，4（2）：152－153.

［5］ 蔡培華，梅國(guó)華，范存義，等.MasonⅢ 型橈骨小頭骨折內(nèi)固定的臨床療效［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（5）：496－498.

［6］ 田寶剛，李健.螺釘內(nèi)固定＋植骨術(shù)治療MasonⅡ、Ⅲ型橈骨小頭骨折20例［J］.湖南中醫(yī)雜志，2007，23（1）：42.