汪臨奇，鄭京寧

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 胸外科，安徽 蕪湖 241000)

1 臨床資料

患者，男，61歲，因車禍致頭、胸、腹部外傷1 h急診入院。現(xiàn)訴左胸部疼痛、呼吸急促、惡心、嘔吐。無(wú)昏迷史。急診B超示:腹腔積液。體格檢查:BP 78/48 mmHg，T 36.5 ℃，P 120/次，R 22/次，神清，痛苦面容，強(qiáng)迫體位，全身濕冷，左額部左顳部不規(guī)則裂口伴出血，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，氣管向右偏斜，胸廓左側(cè)壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，有骨擦音，左肺呼吸音低，右肺呼吸音存在，心率120次/min，律齊，腹部膨隆，肝脾未捫及，左上腹壓痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，四肢濕冷。復(fù)查腹部B超提示:脾破裂、腹腔積液;胸部CT提示:左側(cè)膈肌破裂伴膈疝(圖1)。入院診斷為:胸腹聯(lián)合傷、創(chuàng)傷性膈肌破裂伴膈疝、脾破裂伴失血性休克、左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折。入院后給予積極術(shù)前準(zhǔn)備后在全麻下經(jīng)左側(cè)胸腹聯(lián)合切口行探查術(shù)。術(shù)中見:腹腔中有不凝固血液約2 000 ml，脾臟呈粉碎性破裂，膈肌破裂，裂口自膈頂至降主動(dòng)脈旁，胃大部疝入胸腔，并高度擴(kuò)張，左肺壓縮，胸腔內(nèi)少量淡紅滲液。行脾切除，胃回納腹腔，膈肌修補(bǔ)術(shù)，置胸管一根后關(guān)胸。術(shù)后送ICU病房予呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染、支持對(duì)癥等處理，3 d后拔氣管插管后轉(zhuǎn)入普通病房。1周后胸液減少拔除胸管。術(shù)后仍有不規(guī)則發(fā)熱、咳嗽，胸部X片提示肺部感染、包裹性胸腔積液，經(jīng)加強(qiáng)抗感染和多次胸腔穿刺抽液后，體溫、血象逐步恢復(fù)正常，1月后病人痊愈出院。

圖1 膈肌破裂CT片

2 討論

創(chuàng)傷性膈肌破裂是開放性胸腹部直接損傷或閉合性胸腹部間接暴力造成的膈肌破裂傷。交通事故往往造成急性閉合性膈肌破裂傷。由于閉合性膈肌破裂傷口較大，多伴有腹腔臟器疝入胸腔，病情大都危重［1］。創(chuàng)傷性膈肌破裂的發(fā)生與下列因素有關(guān):①正常胸腹腔壓力差為7～20 cm H2O，用力咳嗽加大腹壓可達(dá)100 cmH2O。當(dāng)腹部突然受暴力擠壓時(shí)，此壓力差可短時(shí)間內(nèi)驟然增大，聲門來(lái)不及關(guān)閉屏氣，胸腔缺乏有效對(duì)抗力，形成非常高的胸腹壓力階差，造成膈肌破裂［2］。多見于車禍傷、墜落傷;②右側(cè)膈肌下方有肝臟保護(hù)，緩沖胸腹腔的壓力變化，左側(cè)膈肌下方空虛，缺乏有效保護(hù)，故左側(cè)膈肌易撕裂，而形成左側(cè)膈疝［3］。本例為左膈疝，亦與此規(guī)律吻合;③受傷時(shí)胸腹腔的壓力巨大變化使膈肌纖維過(guò)度拉伸變形，形成“剪應(yīng)力”，膈肌纖維受力不均衡加上腹腔內(nèi)臟器對(duì)膈肌的沖擊及胸腹腔壓力差驟升，超過(guò)膈肌的承受能力而引起膈肌破裂［4］;④外傷致膈肌裂傷后，因胸腹腔壓力差，腹腔臟器被抽吸進(jìn)入胸腔，極易形成膈疝，左側(cè)可同時(shí)引起脾臟損失，造成失血性休克。本例即在膈肌破裂中同時(shí)存在膈疝和脾破裂等危急病情。

創(chuàng)傷性膈肌破裂要做到早診斷、早治療，細(xì)心觀察病情，提高對(duì)創(chuàng)傷性膈肌破裂的認(rèn)識(shí)和警惕，同時(shí)注重查體和輔助檢查。膈肌破裂的診斷主要是依靠胸部X線片和胸腹部CT掃描和MRI檢查，尤以胸片和CT更加適用于急診檢查［5］。特別是胸部CT能確定膈疝的位置及疝出組織的性質(zhì)［6］。胸腹部CT掃描不僅能對(duì)膈疝做出正確的診斷，而且對(duì)臨床手術(shù)指導(dǎo)具有重要的臨床治療意義。本例胸部CT提示:左側(cè)胸腔內(nèi)巨大胃泡影，中下肺不張，縱隔右移。對(duì)于胸腹聯(lián)合傷的病員，應(yīng)把排除膈疝作為一項(xiàng)常規(guī)，同時(shí)注意胸腹部癥狀和體征變化的動(dòng)態(tài)觀察，這些對(duì)于減少漏診、誤診有重要意義。

醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)創(chuàng)傷性膈肌破裂的認(rèn)識(shí)，早期診斷和積極手術(shù)是救治創(chuàng)傷性膈肌破裂的關(guān)鍵。根據(jù)創(chuàng)傷救治原則，應(yīng)優(yōu)先處理致命傷［7］。本病例采用胸腹聯(lián)合切口，首先進(jìn)腹探查，切除破裂之脾臟，控制活動(dòng)性出血，使生命體征得以穩(wěn)定。然后進(jìn)胸探查，請(qǐng)麻醉師由胃管吸引胃內(nèi)容，減輕胃泡張力，回納胃入腹腔，褥式縫合膈肌裂口，褥式縫合可防止膈肌撕裂和減少切口張力。由于膈肌裂口多不規(guī)則，并可能有組織缺損，術(shù)中應(yīng)備有滌綸墊片以便急用［8］。持續(xù)胃腸減壓，加強(qiáng)呼吸道處理對(duì)膈肌修補(bǔ)術(shù)后病人非常重要。術(shù)后劇烈咳嗽和胸腔感染可造成膈肌縫合處撕裂或愈合不良，造成手術(shù)失敗。本病例術(shù)后給予霧化吸入，及時(shí)拍背幫助病人咳嗽、咳痰，有效的胃腸減壓，減輕了胃脹氣對(duì)膈肌的影響。對(duì)胸腔積液給予積極胸腔穿刺，防止并發(fā)胸腔感染影響膈肌愈合。實(shí)踐證明，有針對(duì)性的術(shù)后處理，對(duì)手術(shù)成敗至關(guān)重要。

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