錢馬宏

(樅陽縣人民醫(yī)院 外一科，安徽 樅陽 246701)

Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的混合痔既往多采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療，其缺點是術(shù)后肛門部疼痛時間長、創(chuàng)面愈合慢，肛門失禁及肛管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率高［1］。吻合器環(huán)形痔切除術(shù)(PPH)由于具有療效確切，術(shù)后疼痛輕，復發(fā)率低，并發(fā)癥少等優(yōu)點在臨床上被迅速采用。2000年7月始在國內(nèi)相繼開展［2］。我科也于2009年5月開展了此項手術(shù)，到2010年12月共進行了25例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例中男性15例，女性10例，年齡35～64歲，內(nèi)痔病史2～22年，主要表現(xiàn)為間斷性大便帶血和大便時內(nèi)痔從肛門脫出。其中1例曾接受局部硬化劑注射，1例接受傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)，但術(shù)后癥狀復發(fā)，1例為直腸黏膜脫垂，脫垂長度約3 cm。

1.2 手術(shù)方法 采用特制的痔吻合器，包括吻合器本身及其附屬器械，肛管擴張器、肛鏡縫扎器和帶線器等。

術(shù)前腸道準備同一般肛門手術(shù)，硬膜外麻醉或腰麻，腰麻效果更好，肛門更松弛。本組21例采用硬膜外麻醉，4例采用腰麻，取膀胱截石位、臀下墊一軟枕，頭低臀高位更有利于直腸內(nèi)的手術(shù)操作，會陰部常規(guī)消毒(女性病人同時作陰道消毒)，擴肛能容納四指1～2 min，將肛管擴張器涂消毒后的液體石蠟油，放入肛門內(nèi)，在會陰部1、5、7、11點處各縫合一針，將擴張器固定，取出內(nèi)芯，通過擴張器將肛鏡縫扎器置入，肛鏡縫扎器能遮蓋直腸壁上270°范圍內(nèi)的脫垂黏膜，從肛鏡腔內(nèi)可見到90°的脫垂黏膜，有利于縫針。選用大小適當?shù)闹刑枅A針穿線，在距齒狀線上4 cm左右進行，通過旋轉(zhuǎn)肛鏡縫扎器，將直腸黏膜縫扎一圈，進針深度在黏膜下層，注意女性病人在做直腸黏膜下縫合時，左手食指伸入陰道內(nèi)，防止將陰道黏膜縫入。將張開到最大限度的33 mm吻合器頭端伸入到環(huán)扎處上端，環(huán)扎縫線打結(jié)，用配套的持線器經(jīng)痔吻合器側(cè)孔將縫線拉出，向外用力牽引結(jié)扎線，使被縫合結(jié)扎的黏膜及黏膜下層組織進入吻合器套管內(nèi)，順時針方向旋轉(zhuǎn)收緊吻合器，打開吻合器保險裝置后擊發(fā)，關(guān)閉吻合器狀態(tài)20 s左右(可加強止血作用)，將吻合器完全旋開，逆時針方向旋轉(zhuǎn)半圈，輕輕拔出。通過肛鏡檢查結(jié)扎環(huán)有無出血，活動性出血用可吸收縫線縫扎止血。

2 結(jié)果

手術(shù)時間平均約30 min，少數(shù)病人手術(shù)時間較長的原因是吻合口出血，縫扎止血花費一定時間，術(shù)后住院時間3～5 d。

所有病人吻合均一次成功，吻合器切除的腸壁組織為環(huán)形，23例采用單一荷包縫合，切除組織上下徑約1.5 cm，切除標本的寬度呈不均勻形，縫線打結(jié)部位上下徑明顯寬于打結(jié)對側(cè)部位。2例采用雙荷包縫合，切除標本的寬度較單一荷包縫合寬，約2.0 cm。

切除標本病理檢查:術(shù)后大體及病理學檢查顯示切除組織主要為黏膜及黏膜下層腸壁及凝血塊，未見有肌層組織。

術(shù)后并發(fā)癥:①少數(shù)病人下腹部不適及脹痛，均為一過性，未經(jīng)特殊處理可自行緩解。②尿潴留，開展此手術(shù)前期，不插導尿管，大多數(shù)病人手術(shù)當晚小便不能自解，予以導尿，后期所有病人均插尿管保留導尿1～2 d。③肛門部疼痛，大多數(shù)病人手術(shù)當晚有不同程度疼痛，但能忍受，無需特殊處理，手術(shù)次日基本緩解。④肛門部出血，少數(shù)病人術(shù)后排便有少量出血，但有1例術(shù)后出血2 000 ml，再次手術(shù)止血，術(shù)中檢查吻合口無活動性出血，對可疑部位縫扎止血后未再出血。⑤術(shù)后排便習慣改變，本組有1例術(shù)后每天稀大便5～6次，口服收斂藥后大便又多天不解，后經(jīng)擴肛等對癥處理，3周后好轉(zhuǎn)，分析原因可能與吻合口位置較低有關(guān)。

隨訪:25例病人隨訪1～20個月，所有病人無復發(fā)，無肛門狹窄、大便失禁等發(fā)生。

3 討論

痔是人類常見的肛腸疾病，長期以來，人們普遍認為直腸黏膜下和肛管皮下痔靜脈叢瘀血、擴張和屈曲形成靜脈團。1975年Thomposn首次提出肛墊是肛管的正常解剖結(jié)構(gòu)，由黏膜和黏膜下層的血管、平滑肌和彈力纖維組成［3］。由于肛墊上皮有豐富的神經(jīng)末稍器，因而對精細控便具有重要意義。痔是病理性肥大的肛墊，肛墊下移是痔形成的重要因素之一［4］。Longo等根據(jù)近3萬例動態(tài)排糞造影的結(jié)果，提出痔脫垂的原因不單純是由于Thompson提出的肛墊下移引起，更重要的是由于肛墊上方直腸壁的松弛、脫垂和下移引起［5］。因此治療的關(guān)鍵是環(huán)形切除肛墊上方多余松弛的直腸壁，將肛墊向上懸吊、復位并固定。根據(jù)這一理論設(shè)計的PPH手術(shù)是通過環(huán)形切除齒線上方緊靠肛墊上方的直腸黏膜及黏膜下層組織(脫垂嚴重的病人包括痔的上半部分)，將肛墊及肛管組織整體向上懸吊，使其不再下移和脫垂，同時切斷結(jié)扎了直腸下動靜的末端分支，使肛墊的供血量明顯減少，術(shù)后10～15 d，原來充血肥大的肛墊(痔核)即逐漸萎縮［6］。PPH既能恢復肛管黏膜的正常解剖，有效地消除痔的癥狀，又能保留肛墊形態(tài)和功能的完整，本組病例隨訪情況也證實了這一點。PPH與傳統(tǒng)痔切除術(shù)相比具有以下優(yōu)點:①手術(shù)時間短;②術(shù)后并發(fā)癥少;③住院時間短，患者很快恢復正常生活。

內(nèi)痔Ⅲ、Ⅳ度尤其呈環(huán)狀脫垂者是目前比較公認的PPH的適應證［7］。傅傳剛認為，PPH的適應證為Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀內(nèi)痔或以內(nèi)痔為主的環(huán)形混合痔［8］。另外，筆者根據(jù)PPH技術(shù)設(shè)計理論，將這一手術(shù)運用到直腸黏膜脫垂患者的治療，本組有1例直腸黏膜脫垂肛門外達3 cm，PPH術(shù)后已半年，隨訪效果良好，但這僅是個例，有待于更多的臨床資料來驗證。

在做PPH手術(shù)中，我們體會到最重要的手術(shù)步驟是做好直腸內(nèi)黏膜下層的內(nèi)荷包縫合。而做好內(nèi)荷包縫合應注意以下幾點:①麻醉的選擇。良好的麻醉應當使肛管充分松弛，這樣不僅可以使痔核和松弛直腸黏膜得到完全脫出和顯示，使荷包縫合容易進行，而且易于術(shù)中對吻合口觀察和止血。腰麻肛管松弛效果最好［9］。硬膜外麻醉可以達到無痛，但肛管括約肌松弛較差。本組僅4例采用腰麻，21例采用硬膜外麻醉。②體位的選擇。比較常用的體位是折刀位和膀胱截石位，兩者各有利弊。本組均采用膀胱截石位，臀下墊一軟枕，抬高臀部，取頭低臀高位，有利于直腸內(nèi)手術(shù)操作。③充分的照明。大多數(shù)情況下普通手術(shù)臺照明系統(tǒng)均能滿足手術(shù)要求，但在少數(shù)情況下，特別是選擇硬膜外麻醉為男性病人手術(shù)，肌松較差的情況下，齒狀線位置較深，直腸內(nèi)視野不清，內(nèi)荷包縫合難以準確進行，這時我們使用五官科用的頭燈，將光線直射直腸內(nèi)，取得良好的視野照明，完成內(nèi)荷包縫合。④荷包縫合的位置。荷包縫合距離齒狀線的高低對肛墊的懸吊作用有直接的關(guān)系，位置越高懸吊的作用越弱，但吻合口出血，術(shù)后肛門部疼痛不適等并發(fā)癥發(fā)生率越低;反之荷包縫合越靠近齒狀線，懸吊的作用越強，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率越高。有人認為縫合的部位應在齒狀線上約3～4 cm處，亦即吻合后吻合口在齒線上2～3 cm［9］。如果荷包縫合的位置過低，肛墊切除過多，病人術(shù)后常出現(xiàn)肛門部不適，大便次數(shù)增多，甚至部分病人出現(xiàn)感覺障礙引起大便失調(diào)。本組有一例病人吻合口在齒狀線附近，術(shù)后不僅出現(xiàn)肛門部不適，而且稀大便每天5～6次，口服收斂藥后又出現(xiàn)大便多天不解，經(jīng)直腸指檢發(fā)現(xiàn)大便在吻合口上，病人有便意就是解不出，后經(jīng)多次擴肛及對癥處理，3周后恢復正常。

雖然PPH手術(shù)是比較安全的，但也有一定的并發(fā)癥，如尿潴留、出血、下腹痛、肛門部疼痛和水腫，其中最常見和最嚴重并發(fā)癥是術(shù)后出血，嚴重者出血量大，甚至危及生命。司徒光偉［10］報道PPH治療痔231例，術(shù)后2例發(fā)生大出血，42例排便有血塊，姚禮慶等認為術(shù)后近期出血多為手術(shù)后未仔細檢查吻合口，發(fā)生吻合口處活動性出血。作者學習有關(guān)文獻，結(jié)合自己的手術(shù)體會，認為防止術(shù)后出血應注意以下幾點:①術(shù)前認真檢查，排除凝血功能障礙;②在收緊吻合器時需同時收緊縫線，避免直腸黏膜沒有全部被拉進吻合器的釘槽內(nèi)而導致吻合切除的直腸黏膜不完整;③在取出吻合器時先逆行旋轉(zhuǎn)半圈再輕輕取出，不可強行取出，防止撕裂吻合口;④取出吻合器后，需通過肛鏡縫扎器檢查吻合口，若有出血，用可吸收縫線縫扎止血。本組有1例術(shù)后出血約2 000 ml，再次麻醉下手術(shù)止血，檢查吻合口無活動性出血，對可疑部位進行縫扎，術(shù)后未再出血，病人痊愈出院。

總之，PPH為重度混合痔尤其以內(nèi)痔為主的重度環(huán)狀痔提供了一個簡單、有效、痛苦小的手術(shù)方法，該技術(shù)理論前提是正確合理的，技術(shù)上是可行的，最重要、最關(guān)鍵的手術(shù)步驟是做好直腸內(nèi)黏膜下層的內(nèi)荷包縫合，PPH手術(shù)也是安全的，但也有一定的并發(fā)癥，其中最常見最嚴重的并發(fā)癥是術(shù)后出血，嚴重者可危及生命。

［1］姚航，傅傳剛，金黑鷹，等.吻合器痔切除和常規(guī)痔切除術(shù)后肛門溫度覺的比較［J］.中國實用外科雜志，2003，23(8):492－494.

［2］傅傳剛.痔手術(shù)治療的術(shù)式演變［J］.中國實用外科雜志，2001，21(11):686 －688.

［3］張東銘.肛腸外科解剖學的現(xiàn)代進展［J］.中國實用外科雜志，2001，21(11):682 －685.

［4］姚禮慶，唐竟，孫益紅，等.經(jīng)吻合器治療重度痔的臨床應用價值［J］.中國實用外科雜志，2001，21(5):288－289.

［5］傅傳剛.重視PPH在痔治療中的合理應用［J］.中國實用外科雜志，2007，27(6):436 －437.

［6］汪建平，詹文華.胃腸外科手術(shù)學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1014.

［7］李勝龍，尹廷寶，張熙，等.吻合器痔上粘膜釘合術(shù)治療重度混合痔的臨床應用價值［J］.中國實用外科雜志，2005，25(3):167－168.

［8］傅傳剛，張衛(wèi)，王漢壽，等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)［J］.中國實用外科雜志，2001，21(11):653 －655.

［9］姚禮慶，鐘蕓詩，許劍民，等.吻合器痔上粘膜釘合術(shù)并發(fā)癥的原因及對策［J］.中國實用外科雜志，2006，26(3):222 －224.

［10］司徒光偉.PPH技術(shù)治療痔231例術(shù)后觀察［J］.大腸肛門病外科雜志，2003，9(4):239 －240.