李 磊，張 華

(黃山市人民醫(yī)院 普外科，安徽 黃山 245000)

肝硬化門脈高壓可以導(dǎo)致食道胃底靜脈曲張破裂大出血和肝性腦病、頑固性腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前治療仍以外科手術(shù)治療為主，且治療方式不斷創(chuàng)新，現(xiàn)就114例手術(shù)治療門脈高壓癥的情況，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例114例，男性68例，女性46例，年齡17～70歲，其中乙肝后肝硬化82例，酒精性肝硬化17例，丙肝后肝硬化9例，混合性肝硬化6例，肝功能分級:child A級23例，B級81例，C級10例。行擇期手術(shù)81例，急診手術(shù)15例，預(yù)防性手術(shù)18例。

1.2 臨床表現(xiàn) 全組患者都有不同程度門靜脈高壓的表現(xiàn)，如嘔血、便血和腹水、脾腫大、脾功能亢進，有上消化道出血史51例，鋇餐造影和纖維胃鏡檢查提示:中度-重度食道靜脈曲張。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)中經(jīng)胃網(wǎng)膜右靜脈插管入門靜脈測自由門靜脈壓 (FPP)，擇期斷流術(shù)17例測FPP，脾腎分流加斷流7例均測FPP。脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)78例，脾切除加改良sugiura手術(shù)29例，脾腎分流加斷流術(shù)7例。

2 結(jié)果

術(shù)中測 FPP:斷流術(shù)開腹后(40.8±0.8)cm H2O，關(guān)腹前(28.6 ±0.5)cm H2O。斷流聯(lián)合分流開腹后(40.2 ±0.6)cm H2O，關(guān)腹前(27.8 ±0.4)cm H2O，手術(shù)前后下降明顯，P＜0.01。近期急診手術(shù)死亡3例，為20%，主要原因是消化道大出血，肝功能衰竭。賁門食道周圍血管離斷術(shù)行擇期手術(shù)死亡4例，為5.1%;2例為膈下膿腫并胸腔積液，大量腹水，肝功能衰竭而死亡;2例死于術(shù)后上消化道大出血，其中1例合并肝性腦病;1例術(shù)后7 d出現(xiàn)胃底瘺，給予空腸營養(yǎng)，充分引流而愈。改良sugiura手術(shù)死亡2例，為6%，術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺，腹水感染，肝腎功能衰竭而死亡，均為60歲以上，肝功能B～C級病人。7例脾腎分流加斷流術(shù)患者，術(shù)后均未出現(xiàn)肝性腦病，有2例合并胸腔積液，行穿刺后愈。

3 討論

門靜脈高壓癥引起死亡的主要原因是食道靜脈曲張破裂出血，也是門脈高壓癥最重要的并發(fā)癥，同時合并有嚴(yán)重的脾腫大，脾功能亢進。目前外科手術(shù)是最主要的治療手段。針對肝硬化門脈高壓，理想的外科治療方式，不但要求手術(shù)操作簡單，而且能降低門脈高壓，預(yù)防出血，同時還要維持門靜脈血流量向肝灌注，防止肝性腦病。

賁門食道血管離斷術(shù)是一種針對胃脾區(qū)，特別是胃左靜脈高壓的手術(shù)，目的性強，止血作用明顯，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單，維持一定的門靜脈壓力，增加門靜脈的灌注量，有利于肝細胞的再生和其功能改善，因此斷流術(shù)是較理想的術(shù)式，更適合在基層醫(yī)院開展［1］，而且成為急診手術(shù)首選術(shù)式。但斷流術(shù)可使門脈高壓性胃病加重，或側(cè)支血管再生而致再出血，不能達到充分治療目的，本組2例均為術(shù)后再出血而死亡。手術(shù)中體會:行賁門周圍血管離斷術(shù)時不要損傷胰尾，應(yīng)緊靠脾門結(jié)扎脾血管，創(chuàng)面止血徹底，左膈下引流通暢，避免感染而造成左膈下積液形成。切忌大塊組織結(jié)扎，防止線結(jié)滑脫。本組2例因術(shù)中止血不徹底而再次手術(shù)止血。1例因脾靜脈回縮，腹腔內(nèi)大出血，再次手術(shù)止血，術(shù)中近端裸露胃大小彎側(cè)前后壁應(yīng)漿膜化，防止胃壁壞死，導(dǎo)致消化道瘺。本組1例出現(xiàn)胃底瘺，可能為此情況。

改良sugiura手術(shù)，即聯(lián)合斷流術(shù)，在賁門食道周圍血管離斷后，于賁門上2 cm處用吻合器完成食道橫斷吻合，改良sugiua手術(shù)止血效果令人滿意，再出血率低，簡化了手術(shù)步驟，還避免開放食道腔造成的感染，但同時也可看到術(shù)后胃側(cè)的門靜脈壓力會更高，可發(fā)生或加重門靜脈高壓性胃黏膜病變，同時也有出現(xiàn)食管瘺或食管狹窄缺點［2］。本組2例均發(fā)生吻合口瘺而死亡，我們體會，年齡60歲以上，肝功能child B～C級，腹水大量者，應(yīng)盡量避免行改良sugiura手術(shù)。

選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)由楊鎮(zhèn)提出［3］，方法是保留胃左靜脈主干及食道旁靜脈，僅離斷其進入胃壁和食管壁的穿支靜脈，其余步驟同斷流術(shù)，該手術(shù)在傳統(tǒng)斷流所要對食管胃底區(qū)的危險血運徹底阻斷的基礎(chǔ)上，保證了機體部分門靜脈血經(jīng)胃冠狀靜脈-食管旁靜脈-半奇靜脈自發(fā)性分流，同時加附大網(wǎng)膜腹膜后固定術(shù)，促進門靜脈、奇靜脈間側(cè)支循環(huán)建立。選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)是生理條件下的合理分流，既能維持必需入肝血流，又適當(dāng)降低了門靜脈的壓力［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)，術(shù)后門靜脈血流量(PVF)，F(xiàn)PP，腹水，食道胃底靜脈曲張程度改善情況，近期出血，肝性腦病發(fā)生率較傳統(tǒng)術(shù)斷流術(shù)均顯著降低，復(fù)發(fā)出血和PHG 發(fā)生率較傳統(tǒng)斷流術(shù)低［5，6］。

脾腎分流加斷流既能阻斷食道下段和胃底出血區(qū)反常血流的側(cè)枝，又能疏導(dǎo)門靜脈系統(tǒng)高血流狀態(tài)，適當(dāng)降低門靜脈壓力和血流量，同時保持良好的門靜脈血肝灌注，止血效果好，能有效的預(yù)防和減少肝性腦病的發(fā)生，消除腹水明顯，本組7例術(shù)后腹水消退較快。但由于手術(shù)擴大了范圍，增加了創(chuàng)傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證:①年齡小于55歲，無心肺腦腎重要臟器功能不全;②術(shù)前肝功能child分級為A或B級，無活動性肝炎，以擇期手術(shù)為主，本組7例均為child分級A或B級;③有上消化道出血史或食道胃底靜脈曲張中度以上;④彩超示門靜脈血流向肝血流或雙向血流;⑤術(shù)中結(jié)扎脾動脈后FPP高于出血閾值(22 mmHg)。手術(shù)通常先行脾切除中心性脾腎靜脈吻合，因為門靜脈壓力降低可使斷流操作容易。如脾切除后不能判斷行分流時，可先作斷流術(shù)，然后根據(jù)術(shù)中門靜脈壓力值和脾靜脈張力的變化決定是否行分流。術(shù)中脾腎靜脈吻合口應(yīng)控制在1.0 cm以內(nèi)，可以防止肝性腦病的發(fā)生。盡量避免急診大出血或門靜脈不明顯時采用聯(lián)合手術(shù)。根據(jù)報道［7］分流加斷流聯(lián)合手術(shù)，遠期出血率低于斷流術(shù)，術(shù)后腹水消失率、遠期生存率高于斷流術(shù)。

脾動脈結(jié)扎后FPP值對術(shù)式選擇起重要作用，如果FPP值較開腹前下降非常明顯，說明內(nèi)臟血流增大在FPP升高中起的作用大，如較開腹下降不明顯，說明肝臟阻力在FPP升高中作用大。結(jié)扎脾動脈后FPP低于出血閾值22 mmHg，可后行斷流，否則通常需行分流加斷流聯(lián)合手術(shù)［8］，術(shù)式選擇不能僅根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗和習(xí)慣，應(yīng)依據(jù)門靜脈血流的動力學(xué)狀況選擇斷流術(shù)或斷流加分流原則，否則手術(shù)可能是錯誤的。

門脈高壓癥的手術(shù)方式選擇應(yīng)根據(jù)病人情況，如肝功能儲備情況、年齡、是否合并有大出血，本地的醫(yī)療條件技術(shù)情況、門靜脈血流動力狀況，選擇個體化原則［9］，以提高門靜脈高壓癥的手術(shù)治療效果。

［1］彭海洋.脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)治療門脈高壓癥并上消化道大出血［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，27(4):424 －425.

［2］吳志勇，陳煒.門靜脈高壓癥外科治療的現(xiàn)狀與展望高德明［J］.中華普通外科雜志，2010，25(9):697 －701.

［3］楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)的解剖基礎(chǔ)和操作要點［J］.外科理論與實踐，2006，11(3):188 －189.

［4］馮其柱，張超，方靜，等.選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥23例臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(10):38－39.

［5］省緒鵬，王雄彪，楊鎮(zhèn)，等.選擇性斷流加大網(wǎng)膜包腎術(shù)治療門靜脈高壓癥的隨機對照研究［J］.臨床外科雜志，2007，15(12):861－862.

［6］游冬陽，陳夢龍，楊鎮(zhèn).選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥臨床份額分析［J］.臨床外科雜志，2007，15(12):861－862.

［7］高德明，魯建國，何顯力，等.分流加斷流聯(lián)合術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效評價［J］中華普通外科雜志，2007，22(7):504－506.

［8］陳煒，羅蒙，孫勇偉，等.術(shù)中靜脈壓力動態(tài)測定在門靜脈高壓癥術(shù)式選擇中的作用［J］.中華外科雜志，2008，46(22):1703－1706.

［9］陳積圣，陳汝福.門靜脈高壓癥治療趨向［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，4(1):3 －4.