朱 敏，宣 浩，郭 燚

(宣城中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 宣城 242000)

重型顱腦損傷，尤其合并頜面部損傷的患者，容易出現(xiàn)呼吸道不通暢，導(dǎo)致低氧血癥。而低氧血癥是重型顱腦損傷病人早期死亡的重要原因。后期因患者長期昏迷、臥床，肺部嚴重感染也是威脅其生命的因素。早期氣管切開，有利于保持呼吸道通暢，改善缺氧，防止誤吸，減少肺部感染的發(fā)生率，縮短、控制肺部感染的時間，從而提高此類病人的治愈率和生存率，降低病死率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 A組47例，男性26例，女性21例，年齡22～70歲，平均(49.8±13.1)歲。入院GCS評分3～5分3例，6～8分44例。B組43例，男性24例，女性19例，年齡23～70歲，平均年齡(46.0±13.2)歲，入院時 GCS評分3～5分2例，6～8分41例。其中車禍傷71例，高處墜落傷14例，頭部重物砸傷5例。腦內(nèi)血腫51例，硬膜外血腫11例，硬膜下血腫28例。合并脾破裂1例，頜面部損傷2例，肋骨骨折4例。既往有慢性支氣管炎者2例。

1.2 方法 A組:對需急診開顱手術(shù)患者，先行開顱手術(shù)，術(shù)后立即行氣管切開術(shù);暫無需開顱手術(shù)者，如果存在呼吸道不通暢，口、鼻腔出血，頻繁嘔吐，存在誤吸可能的，則先在全麻下行氣管插管，再行氣管切開術(shù)。B組:傷后給予吸氧、吸痰。受傷12 h后由于患者出現(xiàn)呼吸不暢、呼吸道分泌物多、血氧飽和度下降，而行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)后，均嚴格遵守氣管切開術(shù)后護理操作規(guī)范，加強無菌觀念，防止交叉感染，保持病房內(nèi)適宜的溫度及濕度，合理應(yīng)用抗生素。

2 結(jié)果

A組治愈25人，中殘11人，重殘5人，死亡6人，病死率為12.7%;B組治愈16人，中殘10人，重殘7人，死亡10人，病死率為23.2%。

3 討論

顱腦損傷是造成創(chuàng)傷病人高病死率的因素之一［1］，重型顱腦損傷患者往往合并有不同程度的呼吸及循環(huán)障礙等并發(fā)癥，生命體征極不穩(wěn)定。對此類患者早期實施積極的氣道管理，為挽救患者生命及進一步治療贏得寶貴時間［2］。急性重癥顱腦損傷的救治過程中，患者常常出現(xiàn)呼吸節(jié)律及呼吸幅度的異常，臨床上表現(xiàn)為呼吸淺快、痰多，低氧血癥及呼吸性酸堿失衡［3］，其原因主要是:①重型顱腦損傷存在不同程度的原發(fā)性及繼發(fā)性腦干損傷，呼吸中樞受損或水腫造成呼吸節(jié)律紊亂，呼吸暫停，嚴重的鼾氏呼吸，呼吸困難及呼吸窘迫等;②窒息原因:a.合并顱底骨折，腦脊液鼻漏造成誤吸;b.合并頜面部損傷，口、鼻腔出血，組織腫脹及受傷組織移位造成口咽部阻塞性窒息;c.昏迷病人，舌根后墜，咳嗽、吞咽反射減弱或消失，傷后頻繁嘔吐，嘔吐物易誤吸入氣道，造成低氧血癥。誤吸及痰液不易咳出可導(dǎo)致嚴重肺部感染，會更進一步加重低氧血癥，而低氧血癥是繼發(fā)二次腦損傷的主要原因之一，在原發(fā)傷的基礎(chǔ)上繼發(fā)二次腦損傷，為致死的主要原因［4］。A組患者傷后短時間內(nèi)即行氣管切開術(shù)，及時清除呼吸道誤吸物及分泌物，保持了氣道通暢，改善機體缺氧降低呼吸道的感染率。B組患者在出現(xiàn)呼吸不暢、低氧血癥后方行氣管切開術(shù)，導(dǎo)致病死率遠高于A組。所以早期氣管切開術(shù)，便于早期清除氣道內(nèi)分泌物，能有效解除呼吸道梗阻，減少誤吸，減少肺部感染的發(fā)生;同時，通過減少呼吸道無效空腔，改善通氣，提高動脈血氧飽和度，從而達到減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓，減少病死率，提高治愈率的效果。且早期氣道開放可為院內(nèi)轉(zhuǎn)送及手術(shù)前準備等提供安全保障，如果沒有通暢的氣道及氧供保障，將存在極大的安全隱患。

我們認為重型顱腦損傷早期氣管切開術(shù)的手術(shù)指征是:①病情危重，GCS≤8分，估計將長期昏迷者;②合并頜面部損傷，口、鼻腔大量出血，組織腫脹或移位，影響氣道通暢者;③合并有嚴重胸部外傷者;④既往存在慢性呼吸道疾病的患者;⑤已經(jīng)有呼吸道誤吸者。在氣管切開手術(shù)過程中，要注意以下幾點:①盡量在全麻、氣管插管后行氣管切開術(shù)。重型顱腦損傷患者多數(shù)存在躁動不安，影響手術(shù)操作，局部麻醉下，行氣管切開手術(shù)，有可能造成不必要的損傷;全身麻醉下手術(shù)有利于保持正確的體位，便于手術(shù)的操作［5］。如果在全麻氣管插管后，行氣管切開手術(shù)，則病人體位不會變動，且手術(shù)過程有條不紊，解剖清楚，有利于快速氣管切開手術(shù)。②氣管切開術(shù)的切口不宜過低，否則易造成誤傷胸膜頂，并發(fā)氣胸及縱膈氣腫。③嚴格從頸白線入路，盡量減少肌肉血管的損傷。④對于甲狀腺峽部有增生、腫大者，盡量在其下極游離，向上抬起，以減少甲狀腺的損傷。⑤手術(shù)區(qū)域內(nèi)遇到的血管，要妥善處理，以防止術(shù)后出現(xiàn)大出血，造成窒息。本組中就有1例因切口右側(cè)一頸前靜脈未予結(jié)扎處理，術(shù)后第10天出現(xiàn)切口內(nèi)大量出血，并誤吸入氣道，后經(jīng)積極搶救方化險為夷。術(shù)后注意事項:①加強呼吸道管理，及時清除氣道內(nèi)分泌物，充分氣道濕化，每日更換氣管內(nèi)套管，防止出現(xiàn)氣管套管嚴重堵塞，氣管導(dǎo)管嚴重堵塞如得不到及時的診斷及處理，將使病情重上加危甚至窒息死亡;②每日給予切口消毒，更換敷料;③加強病房管理，減少出入病房流動人員，流動人員泛指陪護和探視者，這些人員數(shù)量增加是污染空氣的主要原因［6］，護理人員及患者家屬進入病房均應(yīng)戴口罩，減少感染機會;④護理器械，每人一套;吸痰、護理后，要求洗手消毒，防止交叉感染。

總之，對于重型顱腦損傷進行氣管切開術(shù)，是顱腦損傷救治過程中非常重要的措施，尤其重型顱腦損傷早期氣管切開已成共識［7］，易于保持呼吸道通暢，提高血氧飽和度，改善缺氧，降低顱內(nèi)壓，防止低氧血癥對腦組織造成不可逆的損害，同時也便于呼吸道誤吸物及分泌物的清除，減少肺部感染的機會，從而最大程度地提高此類病人的救治率，合理的救治和手術(shù)順序是降低重型顱腦損傷病死率的關(guān)鍵［8］。正確掌握手術(shù)指征，嫻熟的手術(shù)技巧及術(shù)后的氣道護理，對重型顱腦損傷救治具有重要意義。

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