柯善高，葉欲鋒，鄭 磊，吳麗君，吳 燾，蔣 嫣，周取升

(銅陵市第四人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 銅陵 244000)

隨著分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的相繼開展，孕婦能夠在安靜舒適無痛苦的情況下完成分娩，其中腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛法具有良好的應(yīng)用前景。2008年12月～2010年10月間，我們對916例分娩產(chǎn)婦采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛(combined spinal-epidural analgesia，CSEA)后病人自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia，PCEA)技術(shù)，其鎮(zhèn)痛效果滿意?，F(xiàn)總結(jié)體會(huì)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 916例產(chǎn)婦是自愿選擇鎮(zhèn)痛分娩，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無椎管內(nèi)麻醉禁忌癥，無產(chǎn)科病理因素。根據(jù)應(yīng)用的鎮(zhèn)痛藥物不同分為芬太尼組419例，舒芬太尼組497例。

1.2 鎮(zhèn)痛方法 采用腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛(CSEA)后病人自控鎮(zhèn)痛(PCEA)方式。實(shí)施鎮(zhèn)痛前簽訂分娩鎮(zhèn)痛知情同意書，開放靜脈通道，完善血壓、心率、血氧飽和度及持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)。待產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期出現(xiàn)規(guī)律宮縮且宮口開大2～3 cm時(shí)，L3～4間隙行腰硬聯(lián)合阻滯鎮(zhèn)痛術(shù)，穿刺成功見腦脊液后一次性注入小劑量局麻藥和鎮(zhèn)痛藥的混合液(舒芬太尼組:0.75%羅哌卡因 0.3 ml+ 舒芬太尼 5 μg［1］，芬太尼組:0.75%羅哌卡因 0.3 ml+ 芬太尼 20 μg，兩組均稀釋至2 ml)，硬膜外腔置管固定，并控制鎮(zhèn)痛平面T10以下，30 min后導(dǎo)管接病人自控電子鎮(zhèn)痛泵。泵藥物配方:0.125%羅哌卡因60 ml+舒芬太尼0.5 μg/ml或芬太尼1.5 μg/ml;泵設(shè)置背景輸注速度6～8 ml/h，自控給藥劑量4 ml/次，鎖定時(shí)間15 min，至宮口開全后停泵［2］。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄整個(gè)分娩過程中產(chǎn)婦的血壓、心率、血氧飽和度及胎心率。②分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后5 min、10 min、1 h、宮口開全和胎兒娩出各時(shí)間點(diǎn)采用視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)定疼痛程度。0～3分為滿意;4～5分為基本滿意;6～10分為不滿意。③采用Bromage改良評(píng)分法(0=活動(dòng)自如;1=雙下肢活動(dòng)自如，但有麻木感;2=只能屈膝和雙腳;3=只能活動(dòng)雙腳;4=雙下肢不能活動(dòng))評(píng)定運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯情況。④記錄各產(chǎn)程時(shí)間、催產(chǎn)素用量、產(chǎn)后出血量及分娩方式。⑤新生兒1 min、5 min的Apgar評(píng)分值。⑥副作用:惡心嘔吐、皮膚瘙癢等情況。

2 結(jié)果

2.1 生命體征 916例產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前后的血壓、心率均有輕微下降，但不超過基礎(chǔ)值的10%，未出現(xiàn)1例呼吸、循環(huán)抑制現(xiàn)象。

2.2 鎮(zhèn)痛效果 所有產(chǎn)婦均能獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，VAS評(píng)分0～2分。舒芬太尼組較芬太尼組起效快，鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間更長。鎮(zhèn)痛后5 min和胎兒娩出時(shí)舒芬太尼組鎮(zhèn)痛滿意度更高。

2.3 運(yùn)動(dòng)阻滯情況 兩組產(chǎn)婦均無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)抑制現(xiàn)象，Bromage評(píng)定0～1級(jí)，基本上可實(shí)現(xiàn)“可行走分娩鎮(zhèn)痛”。

2.4 產(chǎn)程情況 所有產(chǎn)婦第二、三產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后出血量和分娩方式組間比較無顯著性差異;兩組催產(chǎn)素用量均增大;剖宮產(chǎn)原因多以頭盆不稱為主;無產(chǎn)程時(shí)間延長、產(chǎn)后出血量增加現(xiàn)象。

2.5 新生兒情況 新生兒出生后1 min、5 minApgar評(píng)分均在7分以上。無1例出現(xiàn)呼吸抑制。

2.6 副作用 主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和皮膚瘙癢現(xiàn)象。芬太尼組發(fā)生率較舒芬太尼組高。

3 體會(huì)

3.1 分娩疼痛導(dǎo)致產(chǎn)婦緊張、焦慮，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，激素水平失調(diào)，兒茶酚胺分泌增加，血壓升高、心率加快;耗能、耗氧增加;疼痛時(shí)通氣量增加，長時(shí)間過度換氣易導(dǎo)致呼吸性堿中毒;宮縮時(shí)胎盤血供減少、可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，最終對母嬰產(chǎn)生不利影響［3］。而椎管內(nèi)阻滯因鎮(zhèn)痛效果好和不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)成為目前國內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法［4，5］。椎管內(nèi)注入低濃度的局麻藥和脂溶性阿片類鎮(zhèn)痛藥，可在疼痛傳導(dǎo)通路的不同環(huán)節(jié)阻滯疼痛沖動(dòng)上行，阿片藥物直接與脊髓前角的阿片受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，局麻藥阻斷感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)。產(chǎn)生的協(xié)同鎮(zhèn)痛作用既可減少阿片藥物和局麻藥用量，又可降低副作用［6］。

3.2 觀察顯示 小劑量低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼在CSEA+PCEA方式分娩鎮(zhèn)痛中均能提供滿意的鎮(zhèn)痛效果，對感覺神經(jīng)阻滯完善，又不抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，故產(chǎn)程中產(chǎn)婦能主動(dòng)配合，不延長第二產(chǎn)程時(shí)間及增加器械助產(chǎn)率。鎮(zhèn)痛期間部分產(chǎn)婦宮縮頻率減慢，強(qiáng)度減弱。這可能與鎮(zhèn)痛抑制了Fergusion反射［7］，內(nèi)源性催產(chǎn)素分泌減少有關(guān)，可通過外源性催產(chǎn)素調(diào)動(dòng)宮縮。鎮(zhèn)痛后使盆底神經(jīng)反射減弱，肌張力松弛，宮口的開大和先露的內(nèi)旋轉(zhuǎn)不能同時(shí)完成，胎位有時(shí)處于持續(xù)枕后位或枕橫位。故產(chǎn)程觀察極為關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)宮縮強(qiáng)度、頻率和胎頭位置并及時(shí)作出對應(yīng)處理［8］。雖然大部分麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥均能通過胎盤屏障，但應(yīng)用的藥物濃度和劑量低，所以通過胎盤到嬰兒體內(nèi)非常少，基本對新生兒無不良影響，Apgar評(píng)分基本上都在7分以上，也未出現(xiàn)新生兒神經(jīng)行為改變現(xiàn)象。在分娩鎮(zhèn)痛期間發(fā)生的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐和皮膚瘙癢現(xiàn)象，嚴(yán)重的可以對癥處理并能好轉(zhuǎn)。

3.3 總結(jié)體會(huì) ①鎮(zhèn)痛前準(zhǔn)確評(píng)估產(chǎn)婦情況，早期人工破膜以便了解羊水性狀，簡述分娩鎮(zhèn)痛有關(guān)知識(shí)并給予心理支持;②分娩鎮(zhèn)痛前完善監(jiān)護(hù)并開放靜脈，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免低血壓影響胎盤灌注引起胎兒宮內(nèi)窘迫;③鎮(zhèn)痛開始時(shí)間選擇要恰當(dāng)，一般選擇產(chǎn)程進(jìn)入活躍期，宮口開至2～3 cm時(shí)開始;④分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)由具有一定資質(zhì)的麻醉醫(yī)師全程實(shí)施并監(jiān)護(hù)生命體征，控制鎮(zhèn)痛平面在T10以下以免影響宮縮力;⑤有專職的助產(chǎn)士密切觀察整個(gè)產(chǎn)程，觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、強(qiáng)度、節(jié)律、產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎位和胎心變化情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并對癥處理;⑥第一產(chǎn)程末及時(shí)停用PCEA泵，宮口開全后正確指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣用力，盡量縮短第二產(chǎn)程順利完成分娩。

實(shí)行分娩鎮(zhèn)痛是以維護(hù)產(chǎn)婦與胎兒安全為最高原則的。所以只要掌握合理用藥及時(shí)間，密切的觀察，全面的監(jiān)護(hù)和及時(shí)的處理，小劑量低濃度羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼或芬太尼在腰硬聯(lián)合阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用是安全有效的。

［1］翟利平，徐公元.鞘內(nèi)注射不同劑量舒芬太尼分娩鎮(zhèn)痛作用比較［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(3):42－43.

［2］黃紹強(qiáng).椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，34(4):630 －632.

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［5］盛婭儀，陳杰.不同濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼可行走硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6):514.

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