何合勝，徐又海，黃東平，蘇貴平

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 血液科，安徽 蕪湖 241001)

1951年Evans首次定義了Evans綜合征(Evans syndrome，ES)，即自身免疫性溶血性貧血(AIHA)及免疫性血小板減少同時(shí)或先后發(fā)生，有時(shí)伴有免疫性白細(xì)胞減少的這類自身免疫性疾病［1］。Evans綜合征非常少見，僅占特發(fā)性血小板減少性紫癜和(或)自身免疫性溶血性貧血患者中的0.8%～3.7%［2］。Evans綜合征病情常反復(fù)發(fā)作，且療效較單純的免疫性血小板減少性紫癜(ITP)或自身免疫性溶血性貧血患者療效差。因此我們對(duì)我院診斷明確的17例Evans綜合征患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月～2010年9月我院共收治Evans綜合征患者17例，其中男5例，女12例;中位年齡為44(17～78)歲。所有患者均符合Evans綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2 臨床表現(xiàn) 均出現(xiàn)不同程度的頭昏、乏力、心悸、氣促等貧血癥狀，其中輕度貧血3例，中度貧血5例，重度貧血9例;均因血小板減少而出現(xiàn)不同程度的出血癥狀，包括皮膚紫癜、鼻出血、牙齦滲血，其中4例伴有血尿、黑便、嘔血或陰道大出血等嚴(yán)重出血癥狀;黃疸12例;肝腫大3例;脾腫大7例。以上臨床癥狀和體征往往在不同時(shí)間出現(xiàn)。

1.3 治療方法 ITP患者在BPC＜30×109/L或伴有嚴(yán)重出血時(shí)接受治療。AIHA患者在出現(xiàn)貧血且伴有急性溶血表現(xiàn)時(shí)接受治療。所有接受治療的患者首先給予標(biāo)準(zhǔn)劑量的糖皮質(zhì)激素加(或)不加靜脈丙種免疫球蛋白(IVIG)作為一線治療。對(duì)于一線治療無(wú)效或無(wú)法獲得持續(xù)反應(yīng)的患者給予二線治療，采用長(zhǎng)春新堿(VCR)、硫唑嘌呤(AZP)、切除脾臟等。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效標(biāo)準(zhǔn)分3級(jí)［4］:①完全緩解(CR)。血紅蛋白、血小板恢復(fù)正常，網(wǎng)織紅細(xì)胞＜0.05。②部分緩解(PR)。血紅蛋白達(dá)80 g/L以上，但未達(dá)到正常，血小板達(dá)50×109/L以上。③無(wú)效。未達(dá)到CR和PR的定義為無(wú)效。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特征 3例患者以血小板減少起病，5例患者以AIHA起病，9例患者同時(shí)出現(xiàn)AIHA及血小板減少。8例出現(xiàn)第二種血細(xì)胞減少?gòu)亩\斷為Evans綜合征的患者從起病到診斷Evans綜合征經(jīng)過(guò)了2～15年;診斷為Evans綜合征時(shí)7例患者伴有白細(xì)胞減少。所有Evans綜合征患者中原發(fā)性12例，繼發(fā)性5例，分別繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、干燥綜合征1例、甲狀腺疾病1例。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 17例 Evans綜合征患者中Coombs試驗(yàn)16例陽(yáng)性，另外1例患者雖然Coombs試驗(yàn)陰性但有明顯的溶血證據(jù)且可以排除其他因素引起的溶血，經(jīng)過(guò)激素治療后血紅蛋白上升，故臨床診斷符合自身免疫性溶血性貧血?？购丝贵w(ANA)陽(yáng)性7例、抗SSA抗體陽(yáng)性2例、抗Sm抗體陽(yáng)性1例，抗ds-DNA抗體陽(yáng)性1例。

2.3 治療療效 完全緩解4例，部分緩解9例，無(wú)效4例。隨訪過(guò)程中患者復(fù)發(fā)4例，死亡3例，失訪2例。

3 討論

Evans綜合征為一種自身免疫性疾病，系體內(nèi)出現(xiàn)自身抗體引起紅細(xì)胞和血小板破壞增加，而導(dǎo)致相繼或同時(shí)發(fā)生AIHA和ITP的綜合征，其臨床表現(xiàn)主要為貧血、出血、黃疸、肝脾腫大等。Evans綜合征按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性多與結(jié)締組織疾病、淋巴增殖性疾病、腫瘤、藥物、原發(fā)性免疫缺陷性疾病等有關(guān)［5］。目前，Evans綜合征確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，體液免疫和細(xì)胞免疫異常多同時(shí)存在，但以體液免疫起主要作用［6］。

本研究資料中Evans綜合征女性12例、男性5例，符合Evans綜合征好發(fā)于女性的特點(diǎn)［7］。所有Evans綜合征患者中，5例為繼發(fā)性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例、干燥綜合征1例、甲狀腺疾病1例)，因此對(duì)于Evans綜合征患者，應(yīng)警惕存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織疾病可能。Evans綜合征患者在病程中幾乎都存在貧血和(或)血小板減少，但我們也發(fā)現(xiàn)有7例(41.2%)患者診斷為Evans綜合征時(shí)出現(xiàn)白細(xì)胞減少，說(shuō)明Evans綜合征者白細(xì)胞減少并不少見。成人ES中多數(shù)(58.8%)以ITP起病，隨后發(fā)展成AIHA，29.4%則以AIHA起病而發(fā)展成ITP，AIHA 與 ITP 同時(shí)發(fā)病者為 11.8%［3］;而本組資料中AIHA與ITP同時(shí)發(fā)病者為52.9%，遠(yuǎn)高于上述比例。

目前Evans綜合征的治療尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，治療主要基于ITP或AIHA所應(yīng)用的方案。本研究中所有患者均以糖皮質(zhì)激素加(或)不加靜脈丙種免疫球蛋白(IVIG)作為一線治療，13例(76.5%)患者獲得緩解，因此，糖皮質(zhì)激素加(或)不加靜脈丙種免疫球蛋白(IVIG)作為一線用藥有效;但緩解的患者在隨訪過(guò)程中有4例復(fù)發(fā)，說(shuō)明本病存在較高的復(fù)發(fā)率。本組患者在隨訪過(guò)程中死亡3例，死亡原因分別為1例存在隱球菌腦膜炎、2例為溶血發(fā)作加重。我們知道ITP或者AIHA患者感染后病情可出現(xiàn)加重或反復(fù)，而 Evans綜合征也有類似的特點(diǎn)。本研究中有1例患者存在結(jié)核性胸膜炎，經(jīng)激素及免疫抑制劑治療后血小板減少仍反復(fù)發(fā)作，抗結(jié)核治療2周后患者血小板完全恢復(fù)到正常，在以后的隨訪中因?yàn)楦腥倦[球菌腦膜炎而再次出現(xiàn)血小板減少，最終因?yàn)殡[球菌腦膜炎無(wú)法有效控制及重度血小板減少發(fā)生顱內(nèi)出血而死亡。因此對(duì)于部分Evans綜合征患者在療效不佳或者病情反復(fù)時(shí)，應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)可能存在的感染，并及時(shí)控制感染。

我們的經(jīng)驗(yàn)表明應(yīng)首選糖皮質(zhì)激素作為一線治療，如激素治療無(wú)效可加用IVIG;二線治療包括脾切除、長(zhǎng)春新堿(VCR)、硫唑嘌呤(AZP)、環(huán)孢素A(CSA)等或多種免疫抑制劑聯(lián)合。對(duì)于一些系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等繼發(fā)性Evans綜合征患者應(yīng)避免脾切除;同樣對(duì)于淋巴增殖性腫瘤引起的Evans綜合征常通過(guò)聯(lián)合化療控制病情［8］。因此明確Evans綜合征是原發(fā)性還是繼發(fā)性十分重要，這樣有助于選擇合理的治療方案及預(yù)后判斷。

近年來(lái)CD20單克隆抗體在ITP及AIHA患者中顯示良好的療效［9，10］;因此有學(xué)者建議對(duì)于激素依賴及病情反復(fù)的Evans綜合征患者在脾切除及免疫抑制劑使用前可以優(yōu)先考慮CD20單克隆抗體［5］。對(duì)于年輕患者可以行造血干細(xì)胞移植，Oyama等［11］報(bào)道1例28歲男性Evans綜合征患者經(jīng)異基因造血干細(xì)胞移植術(shù)后隨訪30個(gè)月患者病情仍處于完全緩解狀態(tài)，顯示良好的療效及應(yīng)用前景。

總之，Evans綜合征常遷延不愈、反復(fù)發(fā)作，在區(qū)分原發(fā)性還是繼發(fā)性的基礎(chǔ)上，有效控制感染、多種方法聯(lián)合治療(糖皮質(zhì)激素、IVIG、VCR、CSA、脾切除等)可能是治療Evans綜合征的主要手段。

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