姚 曙

江蘇省泰興市第三人民醫(yī)院普外科，江蘇 泰興 225400

隨著微創(chuàng)外科技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡在臨床中運用越來越廣泛。腹腔鏡手術具有術前選擇性寬、術中創(chuàng)傷性小、術后康復迅速等優(yōu)點，較傳統大切口手術操作更容易被患者所接受。同時腹腔鏡手術由于其操作的特殊性，在術前準備建立氣腹，顯示器指示下手術戳卡操作，要求術者對手術區(qū)的解剖學結構熟練掌握。［1－2］近年來，腹腔鏡在膽囊切除術中的應用日益增加，在大量相關文獻報道其積極臨床治療意義的情況下，仍然有不少并發(fā)癥報道出現，尤其是并發(fā)醫(yī)源性損傷出血較為常見。我院對68例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)出血患者的危險因素進行臨床觀察，現報告如下:

1 材料與方法

1.1 一般資料

68例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)出血患者，其中男性38例，女性30例，年齡32～63歲，平均37.5歲。膽管結石9例、膽囊結石15例、膽囊炎13例、膽管炎10例、膽囊癌9例、膽管癌4例、膽管出血8例。

1.2 方法

68例患者行常規(guī)治療和護理，完善術前相關準備。術中患者取仰臥位，在吸入麻醉條件下氣管插管，小劑量利多卡因誘導維持丙泊酚全身麻醉。臍上1cm置入11mm戳卡建立CO2氣腹，維持腹壓10～15mmHG，另外于劍突下2～3cm和鎖骨中線于右肋緣下方交點分別安置11mm、6mm套管，導入主操作通道的電凝鉤、分離鉗和無創(chuàng)傷抓持鉗。術中鉗夾膽囊壺腹，向外上方牽拉膽囊，同時將肝十二指腸球部、胃遠端和大網膜推向尾端，使Calot三角區(qū)得到充分暴露。環(huán)行電切開Calot三角區(qū)前面，解剖游離膽囊三角區(qū)，于膽囊管近、遠端以及深部膽囊動脈上鈦夾夾閉。順行或逆行剝離膽囊，膽囊完全剝離后，待腹腔清理完畢后取出。術后常規(guī)放置引流管，取出戳卡關閉戳孔，行術后一級護理［3］。

1.3 統計學分析

本組全部數據資料采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計量觀察指標以均值±標準差 ()表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ檢驗，檢驗水平設為0.05，P＜0.05說明差異存在統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡膽囊切除術患者術中術后相關情況，見表一。68例患者腹腔鏡膽囊切除術平均出血量，手術時間，術后血常規(guī)檢查與腹腔鏡常規(guī)手術有所差異，但差異不存在統計學意義。

表1 腹腔鏡膽囊切除術患者術中術后相關情況

表2 腹腔鏡膽囊切除術患者術中出血原因

2.2 腹腔鏡膽囊切除術患者術中出血原因，見表二。68例例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)出血患者，其中膽囊動脈及其屬支出血占54.41%明顯高于其他原因，P＜0.05，說明差異存在統計學意義。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)出血是微創(chuàng)手術常見并發(fā)癥，長期臨床研究表明［4］，由于術者對膽囊區(qū)解剖結構缺乏一定預見性和手術區(qū)結構變異的復雜性，損傷臨近臟器血管導致并發(fā)出血。其中膽囊管的骨骼過程極易出現并發(fā)出血，最新研究指出，膽囊管的全程骨骼化并無必要，也是不可取的。對于技術熟練的術者，使用電鉤電熱分離膽囊管縱長，不僅操作處理便捷，并且組織滲血少，但遠端分離時極易損傷膽囊管根部和肝總管。若第一印象中肝外膽管走行與位置十分清晰，即可直接將顯露部分的膽囊骨骼化。

針對膽囊動脈起源變異較多的情況，在臨床中有意義的膽囊動脈主干主要包括以下三種:走行于膽囊管后上方，多于膽囊管緊密并行;于膽囊管遠隔但緊貼膽囊床入膽囊;于膽囊管淺面進入膽囊。由于腹腔鏡手術特點，因此術者需在傳統開服手術基礎上更多的考慮解剖變異帶來因素。除此以外，膽囊動脈在遠離膽囊管緊貼膽囊床進入膽囊時，三角區(qū)顯露不清，術者常常認為膽囊動脈與膽囊管一并夾閉，但繼續(xù)剝離至深部可能突發(fā)噴射性大量出血。因此，三角區(qū)未見到典型條索狀物時應注意上述情況的發(fā)生。

綜上所述，防止腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)出血主要在于術者在掌握解剖結構的基礎上，對可能出現的變異情況有一定預見性。因此，長期經驗累積和術中原則性操作起著確定性作用。

［1］李俊.開腹及腹腔鏡手術切除膽囊效果觀察［J］.醫(yī)學信息 (上旬刊)，2011，24(06):3903.

［2］向義.腹腔鏡膽囊切除2800例臨床探討［J］.中國現代藥物應用，2011，05(05):30－31.

［3］宋向暉.腹腔鏡膽囊切除100例臨床療效與并發(fā)癥觀察［J］.實用醫(yī)學雜志，2008，24(04):621－623.

［4］吳寧.腹腔鏡膽囊切除術中出血的原因和對策［J］.肝膽外科雜志，2011，19(03):224－225.