楊曉建
江蘇省如皋市中醫(yī)院骨傷科,江蘇 如皋 226500
跟骨骨折是跗骨最常見的骨折之一,在成年人中較常見,一般由高處墜下或擠壓致傷,其中85%~90%屬關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,致殘率為28%[1]。目前,對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折有保守和手術(shù)治療兩大類。本文對120例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者分別采用三種不同療法,并隨訪其臨床療效進行比較,報道如下。
選擇我院2006年7月至2010年9月收治的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者120例,其中男79例,女41例,年齡19~67歲,平均 (42.1±3.8)歲。左側(cè)48例,右側(cè)54例,雙側(cè)18例,共138足。均為閉合性骨折,損傷至手術(shù)或整復(fù)時間:1h-3d.根據(jù)Sanders分型[2]:Ⅱ型50足,Ⅲ型57足,Ⅳ型31足。術(shù)前測量B?hler位-5~15°,跟骨增寬幅度為3-13(9.1±4.7)mm。按治療方式將研究對象平均分為3組,克氏針框架結(jié)構(gòu)治療為A組、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療為B組、手法整復(fù)石膏外固定為C組。三組患者的年齡、性別和骨折分類差異無統(tǒng)計學(xué)意義,具有可比性。
(1)克氏針框架結(jié)構(gòu)治療 (A組)。硬膜外麻醉。單足采用健側(cè)臥位,雙足取俯臥位。應(yīng)用跟骨外側(cè)L形延長切口,起自外踝后1cm外縱向下于外踝尖處彎向前下方,長約5~6cm。然后進行撬拔復(fù)位,克氏針臨時固定,糾正B?hler角、Gissane角及外翻畸形。多克氏針交叉固定。將粉碎的跟骨固定于距骨和骰骨之間,使粉碎的跟骨成為較為穩(wěn)定的克氏針框架結(jié)構(gòu)。根據(jù)骨折塌陷的程度進行缺損區(qū)的充填植骨。關(guān)閉傷口,石膏外固定。(2)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 (B組)體位和手術(shù)入路同上。撬拔復(fù)位后選用合適大小、合適形狀的跟骨鈦板鋼板塑形后貼緊跟骨外側(cè)壁,逐個鉆入螺釘固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨折塊上,徹底止血沖洗傷口,并做好切口處引流。(3)手法整復(fù)石膏外固定 (C組)在麻醉成功后,副手固定小腿,術(shù)者在足跟部給予拔伸牽引等手法,確定跟骨形態(tài)回復(fù),后進行石膏固定。
對本組患者進行6個月到1年的隨訪,通過發(fā)放調(diào)查問卷調(diào)查患者術(shù)后情況,其中有110例患者進行了隨訪,10例失去聯(lián)系而終止隨訪。81例定期進行復(fù)查。
優(yōu):B?hler角>30°、跟骨體無增寬、行走無疼痛及跛行,踝關(guān)節(jié)活動正常。良:B?hler角15°~30°之間,跟骨體增寬在lcm以內(nèi),行走輕度疼痛,無明顯跛行,踝關(guān)節(jié)活動基本正常。差:B?hler角 <15°,跟骨增寬 >1cm,行走疼痛,跛行明顯,踝關(guān)節(jié)動能差。
對本組資料采用SPSS13.0進行統(tǒng)計學(xué)分析,并對兩兩比較的資料采用t檢驗,計數(shù)資料率的比較用卡方檢驗,檢驗水準設(shè)定為0.05,當P<0.05說明有差異。
A組和B組療效均優(yōu)于C組,且優(yōu)秀率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.01)。而A、B兩組之間優(yōu)秀率無明顯差異(P >0.05)。
結(jié)果表明A組的滿意度最高,其次是B組,C組。并且A組、B組滿意率明顯高于C組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。A、B組之間差異不明顯。
表1 三組跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療療效對比
表2 三組患者術(shù)后滿意度比較
在隨訪中對患者進行術(shù)后常規(guī)調(diào)查發(fā)現(xiàn),A組患者39例 (1例失訪),對治療、手術(shù)費用和創(chuàng)傷恢復(fù)都比較滿意。B組患者37例 (3例失訪),有部分認為創(chuàng)口過大,術(shù)后較痛苦。C組患者34例 (6例失訪),滿意度較低,有疼痛,跛行等并發(fā)癥。
跟骨骨折中,涉及跟距關(guān)節(jié)面的骨折約占70%。近年來隨著CT檢查和X射線的廣泛應(yīng)用臨床上多采用平片結(jié)合CT掃描分類 (Sanders分類)以確定治療方法。
一般認為,所有涉及跟距關(guān)節(jié)面特別是后關(guān)節(jié)面的骨折,只要關(guān)節(jié)面移位≥3mm均應(yīng)進行手術(shù)治療。從表1可以看出A組和B組療效均優(yōu)于C組,且優(yōu)秀率差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,說明手術(shù)治療的療效高于保守治療。并且從隨訪結(jié)果中可以看出保守療法容易遺留跟骨痛等后遺癥。隨著對跟骨骨折的病理解剖認識的不斷加深和內(nèi)固定器械發(fā)展,現(xiàn)在普遍認為跟骨骨折需手術(shù)治療[3]。手術(shù)治療的優(yōu)點是:①恢復(fù)足跟高度和寬度;②較好恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,重新修復(fù)B?hler角和Gissane角。在手術(shù)治療中現(xiàn)較多用的是C形臂X線機監(jiān)視下克氏針框架結(jié)構(gòu)治療和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療。手術(shù)中多采用L形切口,該切口可以使跟距關(guān)節(jié)面顯露充分,關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位準確,并且能選擇與外骨面相適合的鋼板進行固定。隨著人工植骨技術(shù)的發(fā)展,現(xiàn)在醫(yī)學(xué)界普遍認為術(shù)中應(yīng)該通過植骨以防術(shù)后關(guān)節(jié)面的塌陷,并且人工骨可以減輕患者術(shù)后痛苦。在手術(shù)時機上的選擇一般為傷7d~10d,因為此時足部已經(jīng)消腫,手術(shù)風(fēng)險相對減少。所以在術(shù)前時,應(yīng)該幫助患者抬高患肢,進行冷敷,脫水,當皮膚褶皺征陽性時,無凹陷水腫時即可進行手術(shù),這樣不僅有利于手術(shù)中復(fù)位,也可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生。而在治療跟骨骨折的內(nèi)固定系統(tǒng)上可分為釘板系統(tǒng)和多枚克氏針交叉固定系統(tǒng)??伤苄外佷摪骞潭ù_實、有效,一般不需輔以外固定,早期可行功能鍛煉,并且關(guān)節(jié)面的磨合有利于軟骨的修復(fù)和重塑。但是從表2可以看出B組的滿意度較A組較低,結(jié)合隨訪結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)雖然鈦鋼板治療跟骨骨折有一定優(yōu)勢,但創(chuàng)傷較大,需要廣泛剝離軟組織,切口長,出血多。相比之下A組采用克氏針框架結(jié)構(gòu)治療,對骨折處骨膜剝離少,出血較少,有利于骨愈合。所以患者滿意度高,從隨訪結(jié)果中體現(xiàn)出來。但是它的缺點是術(shù)后石膏固定時間較長,有釘尾感染發(fā)生。
總之,跟骨骨折致殘率較高原因就在于骨折后復(fù)位固定困難,容易在愈合后伴隨畸形。長期以來在治療方法上也有較多分歧。從本組120例病例的回顧性分析來看,手術(shù)治療效果要優(yōu)于保守治療,而在手術(shù)治療中,克氏針框架結(jié)構(gòu)治療和切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療各有其優(yōu)缺點,但是治療效果上無明顯差異。在以后的治療中可以根據(jù)患者骨折的分析來選擇合適的治療方式,盡量避免術(shù)后的并發(fā)癥。
[1]李奎.跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折47例[J].中國實用醫(yī)藥,2006,1(1):70-71.
[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1548-1549.
[3]牛朝陽,趙利清.跟骨骨折致傷機制的形態(tài)學(xué)分析及分類診斷進展口[J].頸腰痛雜志,2005,26(2):152-153.