朱 玲，薛 梅，王志東，閆洪敏，劉 靜，丁 麗，王恒湘

重型再生障礙性貧血 (severe aplastic anemia，SAA)起病急，病情重，死亡率高，目前以免疫抑制劑及異基因造血干細(xì)胞治療為主。近十余年來(lái)，隨著新型免疫抑制劑問(wèn)世及異基因造血干細(xì)胞移植 (allo－HSCT)包括單倍型HSCT的深入研究和廣泛開(kāi)展，SAA的療效得到很大改觀。目前，對(duì)于年輕的SAA患者，人類(lèi)白細(xì)胞抗原 (HLA)配型相合的allo－HSCT是優(yōu)先選擇，但對(duì)于無(wú)全相合供者且藥物治療無(wú)效的嚴(yán)重患者，非親緣全相合、單倍型相合移植亦不失為選擇之一。我院2009年4月—2010年9月分別采用親緣HLA配型全相合、非親緣全相合、單倍型相合allo－HSCT方法，共治療8例SAA，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例SAA患者中男5例，女3例，年齡3～52歲，中位年齡13.4歲;SAA－Ⅰ型5例，SAA－Ⅱ型3例;除1例 (例4)外，其余患者均接受過(guò)包括環(huán)孢素A(CSA)在內(nèi)的多種免疫抑制劑治療;診斷至進(jìn)行移植的時(shí)間為2～12個(gè)月，中位時(shí)間為5.1個(gè)月。8例中4例為父母提供的單倍型相合未去T細(xì)胞造血干細(xì)胞移植，1例為胞弟提供的全相合造血干細(xì)胞移植，3例為中華骨髓庫(kù)提供的非親緣全相合移植 (見(jiàn)表1)。SAA診斷及分型采用國(guó)際再生障礙性貧血研究組標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 預(yù)處理方案 單倍型相合預(yù)處理方案:氟達(dá)拉濱 (FLU)30 mg·m－2·d－1(－10～ －7);環(huán)磷酰胺 (CTX)50 mg·kg－1·d－1(－6 ～ －3);馬利蘭 (BU)4 mg·kg－1·d－1(－10～ －9);抗 T淋巴細(xì)胞球蛋白 (ATG)20 mg·kg－1·d－1(－4～－1)或者抗胸腺細(xì)胞球蛋白5 mg·kg－1·d－1(－4～－1)。非親緣及親緣全相合移植預(yù)處理方案:FLU 30 mg·m－2·d－1(－10 ～ －5)，CTX 60 mg·kg－1·d－1(－4 ～ －3)，ATG 5 mg·kg－1·d－1(－4 ～ －1)。

1.3 造血干細(xì)胞移植類(lèi)型 親緣及非親緣全相合采用外周血造血干細(xì)胞移植，供者經(jīng) rhG－CSF 5～10μg·kg－1·d－1動(dòng)員，用藥5～6 d經(jīng)血細(xì)胞分離機(jī)SC－3000PLUS分離外周血干細(xì)胞。單倍型相合移植采用外周血及骨髓造血干細(xì)胞混合移植。rhG －CSF(惠爾血)5 μg·kg－1·d－1動(dòng)員，第 4 天采集骨髓干細(xì)胞，第5天采集外周血干細(xì)胞。8例患者輸注有核細(xì)胞數(shù)為 (7.57～17.38) ×108/kg，中位數(shù)為12.22×108/kg;CD34細(xì)胞數(shù)為 (1.64～12.49) ×106/kg，中位數(shù)為5.65×106/kg(見(jiàn)表2)。

1.4 移植物抗宿主病 (GVHD)預(yù)防 GVHD預(yù)防采用聯(lián)合免疫抑制劑方法。親緣全相合移植采用CSA+短程氨甲蝶呤(MTX)，單倍型相合及非親緣全相合GVHD預(yù)防方案采用免疫抑制劑CSA、MTX、CD25單克隆抗體和霉酚酸酯 (MMF)。

1.5 支持治療 患者移植期間住空氣層流無(wú)菌病房，嚴(yán)格消毒隔離，進(jìn)無(wú)菌飲食，適當(dāng)腸外營(yíng)養(yǎng)，回輸干細(xì)胞后第2天開(kāi)始使用粒細(xì)胞集落刺激因子 (G－CSF)，250μg/d，促進(jìn)造血功能恢復(fù)，至中性粒細(xì)胞＞2.0×109/L止。血紅蛋白低于80 g/L及血小板 (PLT)低于15×109/L時(shí)輸注已經(jīng)濾白或20 GY照射過(guò)的紅細(xì)胞及PLT。常規(guī)應(yīng)用腸道消毒藥物，使用無(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷預(yù)防皰疹病毒感染，氟康唑預(yù)防真菌感染，靜脈滴注丙種球蛋白。體溫超過(guò)38℃者給予廣譜抗菌藥，3～5 d體溫不降，加用抗真菌藥物，每1～2周監(jiān)測(cè)巨細(xì)胞病毒 (CMV)，陽(yáng)性者給予更昔洛韋或可耐治療。注意保護(hù)肝臟、心臟、腎臟功能，利尿，使24 h尿液保持在3 000 ml，5%碳酸氫鈉堿化尿液，使尿液pH值保持在7.5～8.0，使用美司鈉預(yù)防出血性膀胱炎。

1.6 療效評(píng)價(jià) 以外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 (ANC)≥0.5×109/L、PLT≥20×109/L為造血功能重建標(biāo)準(zhǔn)，以DNA短串聯(lián)重復(fù)序列多肽性分析 (STR－PCR)、性染色體分析、血型變化檢測(cè)等為植入依據(jù)，移植后1年內(nèi)每3個(gè)月全面體檢1次，次年起每6個(gè)月體檢1次。隨訪(fǎng)至2011年3月。

表1 8例患者的臨床資料Table 1 The clinical data of 8 patients

表2 8例患者的移植資料Table 2 Transplantation data of 8 patients

2 結(jié)果

2.1 造血重建 8例患者均獲造血重建，ANC恢復(fù)至≥0.5×109/L的時(shí)間為10～17 d，中位時(shí)間為12.5 d;PLT≥20×109/L的時(shí)間為9～25 d，中位時(shí)間為13.8 d。移植后靜脈輸注懸浮紅細(xì)胞3～45 U，平均12 U;靜脈輸注單采血小板2～39 U，平均9 U;移植后+30 d 7例患者血常規(guī)及骨髓恢復(fù)正?；蚪咏?，DNA STR－PCR、性染色體分析及血型鑒定等均證明為供者型。表2顯示，單倍型相合移植、全相合移植、非親緣全相合移植之間的造血重建時(shí)間無(wú)明顯差異。

2.2 GVHD 2例同時(shí)合并急性和慢性GVHD，例3于+30 d出現(xiàn)皮膚Ⅱ度GVHD，甲強(qiáng)龍治療25 d痊愈，+120 d出現(xiàn)皮膚及肝臟Ⅱ～Ⅲ度GVHD，甲強(qiáng)龍治療3周后痊愈。例6于+36 d出現(xiàn)腸道I度GVHD，經(jīng)輸注甲強(qiáng)龍后控制，+79 d出現(xiàn)腸道Ⅱ～Ⅲ度GVHD，CSA改為靜脈滴注，靜脈輸注甲強(qiáng)龍后2周痊愈，其余患者未發(fā)生GVHD。

2.3 其他并發(fā)癥 8例患者中有5例 (例1、3、4、6、8)合并CMV血癥，前3例分別于+38 d、+30 d、+21 d合并CMV血癥，例6分別于+44 d、+85 d 2次合并CMV血癥，例8分別于+34 d、+53 d、+114 d 3次合并CMV血癥，均經(jīng)膦甲酸鈉或更昔洛韋治療1～5周后轉(zhuǎn)陰;1例 (例6)+102 d合并卡氏肺孢子蟲(chóng)感染，復(fù)方新諾明治療4周痊愈;1例 (例8)+9 d發(fā)生感染性休克，血培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，抗感染治療后痊愈，+48 d再次出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，血培養(yǎng)及腦脊液培養(yǎng)為銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，經(jīng)多種抗菌藥物聯(lián)合治療，感染控制，+101 d發(fā)生純紅再障，經(jīng)美羅華治療后骨髓紅系恢復(fù);3例 (例1、6、8)合并出血性膀胱炎，經(jīng)堿化、水化等治療，2～5周后痊愈。

2.4 隨訪(fǎng) 隨訪(fǎng)9～38個(gè)月，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為20個(gè)月，8例均存活，無(wú)移植相關(guān)死亡，除1例血象恢復(fù)慢仍需要定期輸血外，其余7例血象完全恢復(fù)正常。

3 討論

再生障礙性貧血 (AA)是由理化因素、生物因素、藥物及不明原因引起的骨髓干細(xì)胞及造血微循環(huán)損傷，導(dǎo)致紅髓脂肪化、全血細(xì)胞減少的疾病。SAA病情較重，威脅患者生命。目前，主要治療方法是免疫抑制療法和HLA相合allo－HSCT。免疫抑制劑治療可使20%～40%的患者血象完全恢復(fù)正常，但起效慢，通常需3～6個(gè)月，期間患者仍需輸血、預(yù)防和治療感染等，風(fēng)險(xiǎn)較大。allo－HSCT治療AA始于20世紀(jì)70年代，隨著移植技術(shù)改良和新型免疫抑制劑的問(wèn)世，移植相關(guān)并發(fā)癥明顯降低、造血重建迅速，存活率明顯提高。新近的文獻(xiàn)報(bào)道，SAA患者 allo－HSCT后其長(zhǎng)期生存率可達(dá)70% ～90%［1－3］，兒童療效更佳，Bai等［4］報(bào)道 SAA 患者移植后 3年、5年生存率分別為76%和74%，兒童患者長(zhǎng)期生存率達(dá)90%［5］。國(guó)內(nèi)翟衛(wèi)華等［6］報(bào)道16例 AA患者在allo－HSCT治療后14例 (87.5%)獲得造血重建，移植排斥2例(12.5%)。雖然植入失敗和GVHD是影響患者生存率和生活質(zhì)量的主要原因［7］，但具有較強(qiáng)免疫抑制作用的FLU作為預(yù)處理方案有更高的植入率。而對(duì)HLA相合非親緣供者造血干細(xì)胞移植采用FLU為主的預(yù)處理方案也有較好的效果，Locatelli等［8］應(yīng)用FLU/ATG/CTX預(yù)處理的HLA相合非親緣HSCT治療了13例AA患者，其總生存率達(dá)到74.6%。

目前，異基因骨髓移植 (allo－BMT)已經(jīng)成為年齡＜50歲、有HLA匹配供者的SAA患者的治療選擇之一;對(duì)于年齡＜20歲的SAA患者，allo－BMT成為首選治療措施;對(duì)于免疫治療無(wú)效的SAA患者，其allo－BMT年齡可放寬至50～65歲［9］。

但由于HLA相合供者只解決了近30%患者的造血干細(xì)胞來(lái)源，而我國(guó)獨(dú)生子女政策進(jìn)一步限制了allo－HSCT臨床應(yīng)用。因此，單倍型相合HSCT為所有患者解決了干細(xì)胞來(lái)源，其主要障礙是移植排斥率和GVHD發(fā)生率更高。隨著HLA高分辨配型的完善，預(yù)處理方案的改進(jìn)，GVHD的預(yù)防和支持治療的完善，移植患者的生存質(zhì)量明顯提高。但用于治療SAA的文獻(xiàn)較少，多為個(gè)案或例數(shù)有限的報(bào)道［10－11］。

本研究結(jié)果顯示，單倍型相合移植、親緣全相合移植、非親緣全相合移植的造血重建時(shí)間無(wú)明顯差異。8例患者中4例SAA患者接受單倍型相合移植，1例接受親緣HLA全相合移植、3例接受非親緣全相合移植，均采用含有FLU的預(yù)處理方案，其中4例單倍型相合移植患者采用FLU+CTX+BU+ATG預(yù)處理方案、增加預(yù)處理免疫清除強(qiáng)度以及植入較全相合移植患者細(xì)胞量更高的有核細(xì)胞數(shù)量以及CD34細(xì)胞量的方法，保證了干細(xì)胞的植活，獲得了滿(mǎn)意效果，4例患者均成功植活。8例患者全部成功植入，ANC恢復(fù)至≥0.5×109/L的中位時(shí)間為12.5 d，PLT≥20×109/L的中位時(shí)間為13.8 d。8例全部存活。另外，本研究有2例發(fā)生急性Ⅰ～Ⅲ度GVHD，1例發(fā)生局限慢性GVHD，均為單倍型相合移植，但經(jīng)激素等治療后很快控制，預(yù)后良好。我們還觀察到，5例移植后發(fā)生CMV感染，1例2次發(fā)生CMV感染，1例3次發(fā)生CMV感染，這2例均為單倍型相合移植，與患者免疫功能低下有關(guān)，提示單倍型相合移植治療SAA，尤其要注意防治感染特別是CMV病毒感染。

我們的體會(huì)是，采用FLU為基礎(chǔ)的預(yù)處理方案的allo－HSCT治療SAA，移植后要重視感染尤其CMV感染的預(yù)防和治療，但無(wú)論是親緣全相合、非親緣全相合或是單倍型相合的allo－HSCT，均是有效的治療方法，能夠成功植入，且GVHD發(fā)生率低，安全可行，為適合移植的患者提供了治愈的機(jī)會(huì)。

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