詹紅艷，徐應(yīng)軍，馬建國

糖尿病是腦卒中的危險(xiǎn)因素，與非糖尿病者相比，糖尿病患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)增加2～3倍。近年來，隨著WHO對(duì)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的不斷修正和對(duì)糖代謝異常分型的不斷細(xì)化，臨床醫(yī)師針對(duì)糖代謝異常對(duì)腦卒中發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后影響的研究越來越多。本研究通過對(duì)287例無糖尿病病史的首發(fā)腦卒中患者急性期血糖水平的監(jiān)測，探討首發(fā)腦卒中患者糖代謝異常的發(fā)生率，并分析影響腦卒中患者急性期糖代謝異常的危險(xiǎn)因素，旨在為臨床預(yù)防和控制腦卒中后糖代謝異常提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2010年6月唐山市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的急性腦卒中患者287例為研究對(duì)象，其中男173例，女114例;年齡20～83歲，平均 (58.5±12.1)歲;出血性卒中94例，缺血性卒中193例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1995年全國第四屆腦血管病會(huì)議制定的“各類腦血管病診斷要點(diǎn)”［1］中的標(biāo)準(zhǔn)，并均經(jīng)CT或MRI證實(shí)。糖代謝異常的診斷依據(jù)2006年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)糖尿病:空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl);(2)糖耐量受損 (IGT):空腹血糖＜7.0 mmol/L(126 mg/dl)且餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/dl)，并＜11.1 mmol/L(200 mg/dl);(3)空腹血糖受損 (IFG):空腹血糖6.1～6.9 mmol/L(110～125 mg/dl)，且餐后2 h血糖＜7.8 mmol/L(140 mg/dl)?；颊呷脒x條件:(1)年齡≥18歲;(2)為首發(fā)卒中。(3)發(fā)病24 h內(nèi)入院。同時(shí)排除無癥狀及體征的靜止性腦梗死、非腦血管病事件、有明確糖尿病史者、患者或法定代表人拒絕參與調(diào)查者。

1.3 方法 以問卷調(diào)查的方式，收集患者的一般特征資料、可能影響卒中患者急性期糖代謝異常的因素;入選患者入院第2日，空腹6 h后即刻抽取靜脈血，采用血漿葡萄糖氧化酶法檢測血糖，參考值為3.9～6.1 mmol/L;比較不同因素下糖代謝異常的發(fā)生率。神經(jīng)功能缺損程度評(píng)價(jià):采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)進(jìn)行評(píng)價(jià)，NIHSS分值越高，表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重，＜7分為輕度，≥7分為重度［2］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖代謝異常的發(fā)生率 287例腦卒中患者中發(fā)生糖代謝異常者161例，發(fā)生率為56.1%(161/287)。

2.2 首發(fā)腦卒中患者糖代謝異常的相關(guān)因素 女性、年齡≥65歲、出血性卒中、NIHSS評(píng)分≥7分、高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)≥30 kg/m2的腦卒中患者糖代謝異常的發(fā)生率分別高于男性、年齡＜65歲、缺血性卒中、NIHSS評(píng)分＜7分、無高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)＜30 kg/m2的腦卒中患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

表1 不同因素對(duì)腦卒中患者糖代謝異常發(fā)生率的影響Table 1 The incidence of abnormal glucose metabolism of different factor on the patients with stroke

2.3 影響卒中患者糖代謝異常的因素Logistic回歸分析 年齡、高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)是糖代謝異常的重要危險(xiǎn)因素 (p＜0.05，見表2)。

表2 腦卒中患者糖代謝異常影響因素Logistic回歸分析Table 2 The Logistic regression analysis of influence factors of abnormal glucose on stroke

3 討論

關(guān)于腦卒中后糖代謝異常的機(jī)制有較多的研究報(bào)道。有研究報(bào)道，在腦卒中后3～6個(gè)月，先前無糖尿病的患者通過口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT)，糖尿病和糖耐量減低的檢出率分別為33.5%和21.0%［3］。在GIST的研究中，在卒中發(fā)病后3 d，先前無糖尿病的患者中，有21%診斷為糖尿病，37%診斷為IGT，42%血糖水平正常，在這次研究中，只有44%的患者接受OGTT［4］。本研究結(jié)果顯示，首發(fā)腦卒中患者中糖代謝異常者161例，發(fā)生率為56.1%。腦卒中后高血糖發(fā)生的原因，是應(yīng)激反應(yīng)還是潛在的糖尿病表現(xiàn)，目前意見不一，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是腦卒中后應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。本研究中出血性卒中患者、NIHSS評(píng)分≥7分患者糖代謝異常的發(fā)生率明顯升高，原因可能為出血性腦卒中比缺血性腦卒中病情更急，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)更強(qiáng)烈，腦干糖調(diào)節(jié)中樞受損或受到影響，糖調(diào)節(jié)失調(diào)，所以血糖升高更明顯;腦卒中后患者機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，皮質(zhì)醇、生長激素、高血糖素、兒茶酚胺等激素分泌增加，使血糖升高。目前有研究認(rèn)為腦卒中急性期血糖水平升高與去甲腎上腺素水平無關(guān)，而可能與胰島素抵抗相關(guān)的高血壓、高脂血癥、年齡增長、肥胖、吸煙、飲酒等因素有關(guān)。血清胰島素水平下降或末梢組織對(duì)胰島素的敏感性下降 (出現(xiàn)胰島素抵抗)，使葡萄糖的代謝利用減少，進(jìn)一步使血糖升高［5］。本研究結(jié)果顯示年齡、高脂血癥、體質(zhì)指數(shù)是卒中后糖代謝異常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這同其他研究結(jié)果一致，因?yàn)橹x紊亂是胰島素抵抗的重要因素，與腦血管病密切相關(guān)。

糖尿病是腦梗死近期預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，腦卒中合并糖尿病者的病死率較未合并糖尿病者的病死率明顯升高 (26.3%和14.8%)［6］。急性腦卒中后高血糖增大了患者腦梗死面積，使神經(jīng)功能預(yù)后較差，強(qiáng)化胰島素治療后可明顯降低腦卒中的發(fā)病率、病死率及住院天數(shù)，減輕了對(duì)神經(jīng)的損傷［7］。本研究結(jié)果亦顯示，急性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分高者糖代謝異常發(fā)生率明顯升高。高血糖使腦卒中患者病情加重的機(jī)制是多方面的，主要與以下因素有關(guān):(1)高血糖可能通過多元醇途徑、蛋白激酶C活化和氧化應(yīng)激的多因素中的一個(gè)或多個(gè)途徑損害血管，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮增厚、管腔狹窄，同時(shí)血管收縮痙攣，從而使血流下降，引起或加重腦缺血;(2)在缺血、缺氧狀態(tài)下，大量的葡萄糖無氧酵解加速，乳酸生成增多，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酸中毒，促進(jìn)自由基產(chǎn)生、Ca2+超載、破壞線粒體功能，進(jìn)一步加重神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞的損傷;(3)高血糖干擾細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞，改變基因表達(dá)和蛋白合成，如通過興奮性氨基酸的毒性作用加重腦組織損失;(4)高血糖可使超氧化合物和一氧化氮產(chǎn)生過多，從而形成超氧化亞硝酸鹽，對(duì)神經(jīng)元造成損傷［8－10］。

綜上所述，糖代謝異常是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，首發(fā)腦卒中患者急性期糖代謝異常的發(fā)生率明顯升高，且合并糖代謝異常的腦卒中患者致殘率、病死率高，預(yù)后差。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)高度重視腦卒中合并糖代謝異常患者，對(duì)伴有高血糖的腦卒中患者應(yīng)早期積極檢測血糖，并有效控制血糖，從而降低腦卒中后的腦損害。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華神經(jīng)外科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病診斷要點(diǎn) (1995) ［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

2 楊萍華，朱立菁，黃堅(jiān)，等.缺血性卒中急性期血糖水平對(duì)卒中病情和預(yù)后的影響 ［J］.中國卒中雜志，2009，4(5):390－395.

3 Matz K，Keresztes K，Tatschl C，et al.Disorders of glucose metabolism in acute stroke patients:an under recognized problem ［J］.Diabetes care，2006，29(4):792 －797.

4 Gray CS，Scott JF，F(xiàn)rench JM，et al.Prevalence and prediction of unrecognized diabetes mellitus and impaired glucose toletance following acute stroke［J］.Age Ageing，2004，33:71－77.

5 李芳學(xué).腦卒中患者急性期血糖、血脂水平檢測的臨床意義［J］.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2008，5(30):85－86.

6 Heuschmann PU，Kolominsky－ Rabas PL，Misselwitz B，et al.Predictors of in－h(huán)ospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke:the Germam Stroke Registers Study Group［J］.Arch Intern Med，2004，164(16):1761－1768.

7 沈順姬，張淑琴，劉群，等.胰島素治療急性腦出血的臨床應(yīng)用［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2000，17(4):238－242.

8 Li PA，Shuaib A，Miyashita H，et al.Hyperglycemia enhances extracellular glutamate accumulation in rats subjected to forebrain ischemia［J］.Stroke，2000，31(1):183 －192.

9 Dhindsa S，Tripathy D，Mohanty P，et al.Differential effects of glucose and alcohol on reactive oxygen species generation and intranuclear nuclear factor－kappab in mononuclear cells［J］.Metabolism，2004，53(3):330－334.

10 Moreton FC，McCormick M，Muir KW.Insular cortex hypoperfusion and acute phase blood glucose after stroke:a CT perfusion study［J］.Stroke，2007，38(2):407－410.