顧文欽，陸立威，楊海玲，吳日科

腦卒中是中老年人的常見病、多發(fā)病，在國內(nèi)，腦卒中發(fā)病率與死亡率居前三位。2005—2006年上海殷行街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在其轄區(qū)內(nèi)48個居委5萬戶家庭共計100 626人的調(diào)查表明，腦卒中患病率約1 969/10萬，其中伴有功能障礙率約為1 311/10萬，經(jīng)改良Barthel指數(shù)量表評估，生活不能自理率約為87.9%，完全不能自理率高達(dá)42.7%［1］。社區(qū)康復(fù)是在社區(qū)和家庭層面上為腦卒中患者提供康復(fù)服務(wù)，其覆蓋面廣、經(jīng)濟(jì)高效、簡便易行，有利于調(diào)動社區(qū)、家庭的力量和患者的積極性，能夠使他們盡早康復(fù)，回歸社會。大量的研究證實社區(qū)康復(fù)有效，但在病程前3個月及時、連續(xù)的康復(fù)干預(yù)，可較好地提高患者的運(yùn)動功能、獨立性、日常生活自理能力、生活滿意度和生存質(zhì)量。但在后遺癥期進(jìn)行康復(fù)干預(yù)，則恢復(fù)效果欠佳［2］。近年采用的基于表面肌電信號 (sEMG)的生物反饋訓(xùn)練被證明具有較好的恢復(fù)患者肢體功能和增強(qiáng)肌力的作用［3］?，F(xiàn)將我們使用加拿大MyoTrac生物刺激反饋系統(tǒng)結(jié)合運(yùn)動療法，對45例腦卒中偏癱患者干預(yù)前后運(yùn)動功能和日常生活活動能力 (A DL)的影響報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年3月—2010年12月在我中心康復(fù)科治療的腦卒中患者45例為研究對象，其診斷均符合1995年全國腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦梗死或腦出血［4］。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)初次發(fā)病或既往雖有腦卒中但未遺留肢體運(yùn)動功能障礙，本次發(fā)病有肢體運(yùn)動功能障礙;(2)意識清楚、無明顯認(rèn)知障礙及抑郁狀態(tài)、能理解并配合治療;(3)偏癱側(cè)上下肢感覺無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn):癲癇發(fā)作、嚴(yán)重抑郁、嚴(yán)重疼痛和植入心臟起搏器者。45例患者中男26例，女19例;年齡48～87歲，平均 (69.3±10.4)歲;左側(cè)偏癱28例，右側(cè)偏癱17例;病程 (以最后一次發(fā)病日期為準(zhǔn))1～12個月，平均 (4.2±3.4)個月;按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組22例與對照組23例。

1.2 治療方法 兩組患者均采用同一常規(guī)的藥物治療和常規(guī)的物理治療 (PT)及作業(yè)治療 (OT)，包括神經(jīng)促通技術(shù)(Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF)、運(yùn)動再學(xué)習(xí)、ADL訓(xùn)練等，1次/d，5次/周，持續(xù)4周為1療程。研究組在此基礎(chǔ)上加用MyoTrac生物刺激反饋系統(tǒng) (加拿大 Thought公司產(chǎn)品)進(jìn)行治療，儀器靈敏度為0～2 000μV，輸出強(qiáng)度為0～100 mA，脈沖寬度50～400μs，5次/周，持續(xù)4周。選用2 cm×2 cm表面電極，電極放置方向與肌纖維縱軸平行，對患者偏癱側(cè)肢體分別進(jìn)行治療。其中上肢的治療電極置于患側(cè)前臂伸肌，輔助電極置于運(yùn)動時相對穩(wěn)定部位;下肢的治療電極置于患側(cè)脛前肌運(yùn)動點處 (肌腹附近)，輔助電極置于脛前肌外側(cè)緣。治療前向患者詳細(xì)解釋儀器屏幕顯示信號的意義，取得患者良好配合，并鼓勵患者進(jìn)行自我放松。治療時先調(diào)節(jié)儀器靈敏度使其能接收患者最放松狀態(tài)時產(chǎn)生的肌電信號，約為檢測閾值的80%［5］，然后囑患者盡量放松患側(cè)肢體，持續(xù)10 min。當(dāng)患者肢體EMG信號強(qiáng)度低于所檢測閾值時，儀器將發(fā)出聲光信號，同時播放輕柔音樂，以進(jìn)一步促進(jìn)患者肢體放松。患者在MyoTrac生物刺激反饋系統(tǒng)輔助下進(jìn)行肌肉的連續(xù)收縮練習(xí)30 min。在練習(xí)過程中患者需觀察屏幕肌電信號變化，根據(jù)儀器屏幕信號提示進(jìn)行肌肉主動收縮－放松訓(xùn)練。練習(xí)過程中盡可能收縮肌肉，但同時須防止用力不當(dāng)，導(dǎo)致過用綜合征和誤用綜合征。

1.3 運(yùn)動功能與ADL評定 運(yùn)動功能采用簡化Fugl－Meyer運(yùn)動功能評分表 (FMA)進(jìn)行評分［6］，總分100分，評分越高，運(yùn)動功能越佳;ADL評定采用改良Barthel指數(shù)評分表進(jìn)行評分，內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走 (平地45 m)、上下樓梯等;正?？偡譃?00分，得分越高，獨立性越好，依賴性越小。評分≥60分者基本能完成軀體日常生活活動 (BADL)，41～59分者需要幫助才能完成BADL，21～40分者需要很大幫助，≤20分者完全需要幫助［7］。功能評定由專職人員嚴(yán)格按規(guī)定完成，兩組均于治療前與治療后1個月各評定一次。

1.4 療效評定 療效判定采用全國第四次腦血管病會議制定的腦卒中療效判定標(biāo)準(zhǔn)［7］。腦卒中療效判定標(biāo)準(zhǔn)以神經(jīng)功能缺損分?jǐn)?shù)［9］降低≥90%為基本痊愈，降低46% ～89%為顯著進(jìn)步，降低18%～45%為進(jìn)步，＜18%為無變化，缺損評分超過治療前為惡化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 17.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料用)表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;兩組療效比較采用秩和檢驗。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者的性別、年齡構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。兩組患者腦卒中類型、病程、癱瘓部位的構(gòu)成比比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of patients'general characteristics between two groups

表2 兩組臨床資料比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of clinical characteristics between two groups

2.2 兩組患者治療前后評分比較 兩組治療前FMA評分、改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后FMA評分、改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.01)。兩組組內(nèi)治療前后FMA評分、改良Bar-thel指數(shù)評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表3、4)。

表3 兩組治療前后FMA評分比較Table 3 Comparison of Fugl－Meyer assessment scores between two groups before and after treatment

表3 兩組治療前后FMA評分比較Table 3 Comparison of Fugl－Meyer assessment scores between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 t值 P值22 39.6±9.7 66.8±8.0 6.72 ＜0.01對照組 23 34.3±11.8 48.5±14.8 2.99 ＜0.05 t研究組0.99 3.60 P值值＞0.05 ＜0.01

表4 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較 Table 4 Comparison of modified Barthel index scores between two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后改良Barthel指數(shù)評分比較 Table 4 Comparison of modified Barthel index scores between two groups before and after treatment

組別 例數(shù) 治療前評分 治療后評分 t值 P值22 34.1±8.6 63.1±23.7 8.40 ＜0.01對照組 23 30.0±9.5 32.3±10.9 2.64 ＜0.05 t研究組1.41 6.73 P值值＞0.05 ＜0.001

2.3 兩組療效比較 兩組患者治療后療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (u=2.49，p＜0.05，見表5)。

2.4 患者治療時病程長短對療效的影響 研究組患者無論是FMA評分還是改良Barthel指數(shù)評分，在不同病程組組內(nèi)治療后均較治療前有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.01)。但不同病程組間治療前、治療后FMA評分及改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表6)。

對照組患者無論是FMA評分還是改良Barthel指數(shù)評分，在不同病程組組內(nèi)治療后較治療前均有所提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05)。但不同病程組組間治療前、治療后FMA評分及改良Barthel指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表7)。

表5 兩組療效比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups

x±s，分)Table 6 Impact on clinical efficacy in disease duration of study group表6 研究組病程對療效的影響 (

表7 對照組病程對療效的影響 Table 7 Impact on clinical efficacy in disease duration of control group

表7 對照組病程對療效的影響 Table 7 Impact on clinical efficacy in disease duration of control group

病程(個月)例數(shù)FMA評分治療前 治療后 t值 P值改良Barthel指數(shù)評分治療前 治療后 t值 P值33.6±10.8 2.75 ＜0.05 4～6 9 34.3±10.9 39.6±8.9 4.68 ＜0.01 29.6±7.8 35.4±9.1 2.50 ＜0.05＞6 5 32.6±6.0 41.4±3.9 5.75 ＜0.01 32.4±4.8 35.4±5.3 6.71 ＜0.01 F 1～3 9 32.6±11.1 48.3±11.5 3.19 ＜0.05 31.0±9.6 2.19 1.19 0.33 0.92 P值值＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

3.1 肌電生物反饋是腦卒中社區(qū)康復(fù)的適宜技術(shù) 肌電生物反饋的工作原理:借助肌電接收設(shè)備記錄患者癱瘓肢體自主收縮時的電信號，當(dāng)這種電信號達(dá)到或超過儀器所設(shè)的動態(tài)閾值時，就產(chǎn)生一定強(qiáng)度的電刺激，促進(jìn)肌肉收縮，可有效減少偏癱肢體代償運(yùn)動產(chǎn)生，提高患側(cè)肢體的運(yùn)動控制。此技術(shù)1967年由米勒研制成功。同時其證明，通過特殊的學(xué)習(xí)和鍛煉，人可以隨意控制自身器官的活動，從而改變其病理狀態(tài)，逐漸恢復(fù)健康的功能。在腦卒中急性期或早期康復(fù)中使用生物反饋技術(shù)可增強(qiáng)感覺信息的輸入，促進(jìn)潛伏通路及休眠突觸的活化，通過缺血半暗帶的再灌注及腦血流的改善，借助于重組或再塑中樞神經(jīng)功能，可降低神經(jīng)功能殘疾程度［3，5］。

既往，偏癱患者常在醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)下，進(jìn)行被動的軀體與神經(jīng)發(fā)育療法鍛煉，可以促進(jìn)患者康復(fù)。但由于患者缺乏主動性與參與性，其康復(fù)效果大打折扣。肌電生物反饋訓(xùn)練作為一種新興起的行為治療方法，可以將治療寓于游戲之中，克服了傳統(tǒng)訓(xùn)練方法枯燥乏味和患者難以適應(yīng)的缺陷，無刺激無痛苦，并能充分調(diào)動患者的積極性、主動性，具有見效快、效果好、療效鞏固特點，對肌力低不能完成抗阻運(yùn)動訓(xùn)練的偏癱患者也能取得好的治療效果。該儀器攜帶方便，值得運(yùn)用到社區(qū)腦卒中康復(fù)中。很多報道已證實該療法對中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的功能恢復(fù)有肯定的療效，但對癱瘓肢體不能產(chǎn)生足夠肌肉收縮者療效較差，同時該療法對患者認(rèn)知能力有一定的要求，需要患者能理解治療師的指令，予以配合［3，8］。但近期使用3類技術(shù)的文獻(xiàn)資料均由三級大醫(yī)院完成。本研究結(jié)果顯示，在入組時兩組患者的性別、年齡、病程、卒中類型、偏癱側(cè)別、FMA和改良Barthel指數(shù)評分間均有可比性。經(jīng)4周干預(yù)后，對照組組內(nèi)干預(yù)前后FMA與改良Barthel指數(shù)評分分別由(34.3±11.8)分提高至 (48.5±14.8)分和 (30.0±9.5)分提高至 (32.3±10.9)分，患者的療效有了明顯改善。而研究組組內(nèi)干預(yù)前后FMA評分與改良Barthel指數(shù)評分，則分別由 (39.6±9.7)分提高至 (66.8±8.0)分和 (34.1±8.6)分提高至 (63.1±23.7)分，患者的療效改善更明顯。無論是治療后的FMA評分還是改良Barthel指數(shù)評分，研究組均優(yōu)于對照組，說明肌電生物反饋治療對于改善偏癱患者的運(yùn)動功能和ADL均是有效的，與文獻(xiàn)報道相似［3，8］。本研究結(jié)果顯示，研究組有2例 (9.1%)基本痊愈，14例 (63.6%)顯著進(jìn)步，顯效率達(dá)72.7%，僅2例 (9.1%)無進(jìn)步，而對照組無基本痊愈病例，顯效僅為8例 (34.8%)，顯效率僅為34.8%，還有7例 (30.4%)無進(jìn)步，兩組臨床療效差異明顯。結(jié)果同樣證明，肌電生物反饋在腦卒中康復(fù)中是有效的。由于本研究是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心獨立開展完成的，患者來源是三級醫(yī)院腦卒中急性期處理后相對穩(wěn)定而需要康復(fù)的患者。所以研究結(jié)果亦證實，在腦卒中的社區(qū)康復(fù)中肌電生物反饋技術(shù)同樣是適宜技術(shù)。

3.2 肌電生物反饋等康復(fù)技術(shù)的治療強(qiáng)度尚不一致 關(guān)于腦卒中社區(qū)康復(fù)中采用的康復(fù)技術(shù)的強(qiáng)度，包括肌電生物反饋的治療強(qiáng)度問題文獻(xiàn)報道不一。崔立軍等［2］介紹了4類:第1類，第1個月，1次/周;第2～3個月，1次/2周;第4～5個月，1次/月。第2類，第1個月，2次/周;第2～3個月，1次/周;第4～5個月，1次/月。第3類，第1個月，45 min/次，每周不少于5次。第4類是在社區(qū)一級與二級康復(fù)期，由治療師指導(dǎo)1次/周，進(jìn)入社區(qū)三級康復(fù)則治療師指導(dǎo)1次/2周。上述4類模式均為傳統(tǒng)康復(fù)，未采用肌電生物反饋技術(shù)，但同樣在康復(fù)訓(xùn)練后，F(xiàn)MA與Barthel評估取得進(jìn)展。郭英杰等［3］采用肌電生物反饋技術(shù)，強(qiáng)度是30 min/次，6次/周，4周1個療程。研究組在平衡功能、步行能力和ADL的改善上優(yōu)于對照組，且持續(xù)康復(fù)3個月的患者優(yōu)于1個月的患者，說明康復(fù)應(yīng)堅持多個療程。劉綺等［8］的強(qiáng)度則為20 min/次，5次/周，4周1個療程，證明研究組在踝背屈主動關(guān)節(jié)活動度(AROM)、脛前肌、Berg平衡量表 (BBS)、簡化Fugl－Meyer下肢運(yùn)動功能量表 (FMA－L)評分和步行速度的改善上優(yōu)于對照組。本研究采用30 min/次，5次/周，4周1個療程的治療強(qiáng)度，同樣證實了該技術(shù)是有效的。由于郭英杰等［3］、劉綺等［8］與本研究采用的肌電生物反饋儀器不同 (分別是荷蘭產(chǎn)、國產(chǎn)和加拿大產(chǎn))，所以技術(shù)參數(shù)間不具可比性。但不同儀器、不同技術(shù)參數(shù)、不同治療強(qiáng)度究竟對療效有無影響值得進(jìn)一步研究，即哪種儀器、哪一個技術(shù)參數(shù)和治療強(qiáng)度更適宜，包括每次治療時間、每周治療次數(shù)，1個療程多長，如何來確定是否需要多個療程，住院康復(fù)與后續(xù)家庭康復(fù)的判別與時間節(jié)點對接上均值得研究，以利患者最終更好地回歸社會。

3.3 關(guān)于病程等對康復(fù)的影響需進(jìn)一步探索 有研究證實，康復(fù)訓(xùn)練越早越好，等到后遺癥期再康復(fù)，療效就較差［2，9－10］。但本研究結(jié)果顯示在6個月內(nèi)，病程對療效似乎影響不大，與文獻(xiàn)報道不符。其中文獻(xiàn)報道是以1年為后遺癥判別時間界限，與本研究不同;同時本研究樣本量偏小，也可能是一個原因，值得進(jìn)一步探索。

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2 崔立軍，胡永善.我國腦卒中社區(qū)康復(fù)治療模式研究現(xiàn)狀 ［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(2):185－189.

3 郭英杰，程揚(yáng)，丁華，等.表面肌電生物反饋訓(xùn)練在腦卒中足下垂患者功能訓(xùn)練中的應(yīng)用［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(10):981－983.

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8 劉綺，肖靈君，燕鐵斌.肌電生物反饋對腦卒中偏癱患者步行能力的影響［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(8):736－739.

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