王大力，王靜悅，張 江，熊 鑫，薛新宏，彭延波

腦卒中是威脅人類生命和健康的最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率、死亡率及致殘率。高血壓是腦卒中最重要的危險因素之一，大量循證醫(yī)學(xué)研究已證實，抗高血壓治療在腦卒中的一級和二級預(yù)防中起著積極作用，可降低腦血管病的首發(fā)和復(fù)發(fā)［1-2］。然而對于腦卒中急性期的血壓調(diào)控，仍存在許多爭議及有待解決的問題，由于缺乏充分的隨機對照試驗證據(jù)，目前已發(fā)表的有關(guān)指南只能根據(jù)共識提出血壓處理意見［3］，尤其對于血壓低于 220/120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)的急性腦卒中患者血壓如何調(diào)控，是否應(yīng)給予降壓治療、何時降壓、先前的降壓藥物是否應(yīng)該繼續(xù)或停止及急性期的降壓幅度等，很少有明確的建議和指南。本研究通過設(shè)計臨床隨機對照試驗，進(jìn)行血壓動態(tài)監(jiān)測，以探討缺血性腦卒中急性期給予抗高血壓治療與近期預(yù)后的關(guān)系，為缺血性腦卒中急性期血壓處理原則的確立進(jìn)一步提供臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性登記2009年8月—2010年8月連續(xù)入院的缺血性腦卒中患者。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的各類腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，且經(jīng)顱腦CT和 (或)磁共振成像 (MRI)證實;(2)發(fā)病48 h內(nèi);(3)血壓:140 mm Hg≤收縮壓(SBP)＜220 mm Hg并舒張壓 (DBP)≥80 mm Hg;(4)無降壓治療禁忌證;(5)能夠并愿意簽署隨機對照研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)出血性腦卒中患者;(2)有腦血管狹窄、嚴(yán)重心力衰竭、心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、主動脈壁狹窄 (夾層形成)患者;(3)深度昏迷患者;(4)頑固性高血壓〔持續(xù)同時使用4種或以上的降血壓藥物 (不包括復(fù)方制劑)半年或以上，SBP仍≥170 mm Hg〕。將符合條件的患者隨機分為干預(yù)組和對照組。

1.2 方法

1.2.1 基本資料的收集 填寫病歷信息調(diào)查表，包括患者姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、既往史、卒中類型和入院時神經(jīng)功能缺損評分。

1.2.2 監(jiān)測血壓變化 患者入院后取仰臥位，休息5 min以上，使用水銀柱式血壓計測量右上肢肱動脈血壓，每次連續(xù)測量3次，兩次充氣間隔30 s以上，取3次血壓測量值的平均值，記錄入院時血壓。入院后24 h內(nèi)每2 h測量1次，第2～3天每4 h測量1次，第4～14天每天測量3次。

1.2.3 治療方法 兩組患者入院后依病情給予防治腦水腫、抗血小板聚集、腦保護(hù)、防治各種并發(fā)癥、對癥、支持及康復(fù)等綜合治療。血壓調(diào)控:干預(yù)組在隨機化分組后24 h內(nèi)開始實施降壓治療，使其24 h內(nèi)SBP降低10% ～20%，但SBP不得低于120 mm Hg，DBP不得低于80 mm Hg，入院第7天時血壓降至140/90 mm Hg以下。14 d內(nèi)血壓維持在這一水平，降壓藥物主要為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、利尿劑等單用或聯(lián)合用藥。對照組不給予降壓治療。

1.2.4 觀察和評定方法 分別于入院時及入院14 d時對所有患者進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分〔采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表 (NIHSS)〕、生活依賴評分〔采用Modified Rankin量表(mRS)〕，并進(jìn)行死亡登記。近期 (14 d)預(yù)后不良定義為死亡或mRS評分≥3分［4］。按照NIHSS減少程度分為4個療效等級:基本痊愈 (91% ～100%)、顯著進(jìn)步 (46% ～90%)、進(jìn)步 (16% ～45%)和無效 (＜16%)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，采用多因素非條件Logistic回歸分析急性期降壓治療對缺血性腦卒中近期預(yù)后的影響。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 從2009年8月—2010年8月共前瞻性登記連續(xù)入院的缺血性腦卒中患者537例，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的患者121例，其中干預(yù)組59例，對照組62例，兩組在年齡、性別、發(fā)病時間、入院時NIHSS評分、mRS評分、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、血脂水平、吸煙史、飲酒史等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者的基線資料Table 1 The baseline data of patients between two groups

2.2 缺血性腦卒中急性期降壓治療對近期預(yù)后的影響

2.2.1 入院14 d時兩組患者神經(jīng)功能缺損程度及療效比較入院前兩組患者的NIHSS評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (見表1)。入院14 d時干預(yù)組的NIHSS評分為 (8.2±4.9)分，低于對照組的 (10.0±4.6)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (t=2.084，p＜0.05)。入院14 d時干預(yù)組基本痊愈7例，顯著進(jìn)步25例，進(jìn)步15例，無效12例;對照組基本痊愈3例，顯著進(jìn)步17例，進(jìn)步21例，無效21例，兩組患者的療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (u=2.475，P ＜0.05)。

2.2.2 降壓治療與近期預(yù)后的多因素分析 目前，已有大量研究證實，影響腦卒中的主要因素有年齡、入院時病情嚴(yán)重程度、既往史等［5-6］，本研究為了進(jìn)一步研究降壓治療對預(yù)后的影響，進(jìn)行了多因素Logistic回歸分析:以近期預(yù)后為結(jié)局變量，以年齡、性別、降壓治療、入院時NIHSS評分、高血壓病史、冠心病史及并發(fā)癥為自變量 (變量賦值見表2)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，在調(diào)整了年齡、性別、入院時NIHSS評分、既往史等因素后，降壓治療能影響急性缺血性腦卒中患者的近期預(yù)后，血壓干預(yù)降低了14 d死亡/致殘的風(fēng)險 (見表3)。

3 討論

腦卒中是目前影響人類健康的嚴(yán)重疾病之一，高血壓是腦卒中的重要危險因素。大量臨床試驗已證實，控制血壓是腦卒中一級及二級預(yù)防的重要措施。然而，近年來，盡管腦卒中急性期血壓變化與預(yù)后的關(guān)系及血壓調(diào)控逐漸受到人們關(guān)注，但意見仍不統(tǒng)一，且多為觀察性研究，臨床研究證據(jù)不足，本研究通過設(shè)計臨床隨機對照試驗，前瞻性研究缺血性腦卒中急性期降壓治療對近期預(yù)后的影響。

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 14 d預(yù)后的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multiple Logistic regression analysis of prognostic factors at fourteenth day

國內(nèi)外有研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中患者在發(fā)病24～48 h內(nèi)有75%～80%的患者血壓升高，超過140/90 mm-Hg［7-8］，且存在自發(fā)下降趨勢［5，9］。目前關(guān)于缺血性腦卒中急性期血壓升高的發(fā)生機制仍未明確，高血壓病史是其重要因素，而非高血壓患者在急性期出現(xiàn)血壓短暫性升高，考慮與顱內(nèi)高壓所致血壓代償性升高、交感神經(jīng)系統(tǒng)激活、“白大衣效應(yīng)”、血容量過多、缺氧、焦慮、緊張、持續(xù)疼痛、尿潴留、睡眠障礙等因素有關(guān)［10-11］。

本研究設(shè)計為臨床隨機對照試驗，干預(yù)組與對照組基線資料均衡，具有可比性，結(jié)果顯示，降壓治療安全有效，早期神經(jīng)功能恢復(fù)好，療效明顯，分析原因可能為:在缺血性腦卒中急性期降壓可降低患者腦水腫，降低卒中復(fù)發(fā)及梗死后出血的概率，且缺血性腦卒中患者多有高血壓病史，通常伴有其他器官的損害，如:血管動脈硬化、左心室肥大、腎功能受損等，降壓治療可減少高血壓對這些靶器官的損傷。

由于研究中死亡病例較少，因此將近期 (14 d)預(yù)后不良定義為死亡或mRS評分≥3分，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，在調(diào)整了協(xié)變量如年齡、性別、既往史等因素后，降壓治療獨立影響急性缺血性腦卒中患者的近期預(yù)后，可使14 d死亡/致殘的風(fēng)險降低。此外，其他不良預(yù)后的獨立影響因素有入院時NIHSS評分高即入院時病情較重、急性期出現(xiàn)并發(fā)癥，已被先前的多項研究證實，因此，預(yù)防并及時處理各種并發(fā)癥如腎衰竭、肺部感染、尿路感染等在臨床治療中尤為關(guān)鍵。由于本研究未進(jìn)行長期的隨訪觀察，關(guān)于急性期降壓對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響還有待于進(jìn)一步探討。目前已有研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中急性期血壓大幅下降及升高均可導(dǎo)致預(yù)后不良，而適度降壓可降低1個月死亡率及3個月死亡/致殘率［12］。國外學(xué)者Schrader等［13］在應(yīng)用坎地沙坦降壓治療的試驗 (ACCESS)中隨機分組觀察了324例伴有高血壓的急性卒中患者1周內(nèi)應(yīng)用坎地沙坦后的治療效果，治療組降壓目標(biāo)為在24 h內(nèi)降低10%～15%，結(jié)果顯示，病死率在3個月時兩組無差異，而12個月時坎地沙坦組累積死亡率和心血管事件顯著降低。但隨著U型效應(yīng)的提出，大量研究認(rèn)為缺血性腦卒中急性期血壓若高于或低于臨界值，可增加近、遠(yuǎn)期死亡率及致殘率［14-15］。此外，仍有研究不主張急性期實施降壓治療，在一項尼莫地平多中心試驗中，把不良預(yù)后歸因于卒中后急性期血壓的下降［16］。

本研究通過設(shè)計臨床隨機對照試驗，以判定缺血性腦卒中急性期血壓干預(yù)的安全性及有效性，干預(yù)組與對照組基線資料均衡，具有可比性，并進(jìn)行固定時間點動態(tài)血壓測量，嚴(yán)密監(jiān)測血壓水平，取多次血壓測量值的平均值以減少偏倚，采用多因素分析方法控制混雜因素，增加了研究的可靠性。但本研究樣本例數(shù)偏小，尚未經(jīng)過較長時間的隨訪觀察，在后期的研究中將擴大樣本量，進(jìn)行近期及遠(yuǎn)期預(yù)后的隨訪研究，進(jìn)一步評價缺血性腦卒中急性期給予降壓治療對預(yù)后的影響。

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