丁也，郭陽

心房纖顫 (房顫)是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1］。房顫患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為1.3%，而有卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 (TIA)病史者缺血性腦卒中的發(fā)生率則上升至10% ～12%［2］。房顫導(dǎo)致的卒中預(yù)后差，神經(jīng)系統(tǒng)損害嚴(yán)重，幸存者多遺留嚴(yán)重的殘疾［3］。研究顯示陣發(fā)性房顫的卒中風(fēng)險(xiǎn)與永久性房顫無明顯差別［4］，部分陣發(fā)性房顫最終發(fā)展為慢性房顫［5］。因此，及早診斷房顫對缺血性腦卒中的二級預(yù)防至關(guān)重要。

目前，缺血性腦卒中的病因分型多采用TOAST分型，其來源于Admas等［6］應(yīng)用類肝素治療急性缺血性腦卒中的一個(gè)多中心、隨機(jī)、雙盲、對照的臨床研究，其將急性缺血性腦卒中分為5型:大動(dòng)脈粥樣硬化型卒中、心源性腦栓塞、小動(dòng)脈閉塞型卒中或腔隙性卒中、其他原因所致的缺血性卒中、不明原因的缺血性卒中。心源性腦卒中占有重要的地位，其中50%與房顫有關(guān)［7］;而且一部分不明原因的卒中也可能與房顫有關(guān)［8－9］。因此，房顫的診斷是缺血性腦卒中病因診斷的一個(gè)重要步驟。卒中患者一旦診斷出房顫，需口服抗凝藥物華法令進(jìn)行二級預(yù)防［10］。

房顫的診斷通常依靠普通心電圖 (ECG)、24 h動(dòng)態(tài)心電圖 (Holter)或房顫病史。然而目前房顫的診斷情況不容樂觀，30%的房顫患者對自己的疾病不夠重視，25%的房顫致卒中患者之前未被診斷出房顫［11－13］。有研究顯示，普通心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖對無房顫病史的缺血性腦卒中及TIA患者房顫的診斷率僅為1.3% (2/149)［14］。缺血性卒中患者房顫的診斷延遲很常見，相當(dāng)比例的房顫患者可能被漏診［15］。房顫的診斷率低，導(dǎo)致華法令未能充分應(yīng)用［16］。因此很多研究者致力于提高卒中患者房顫的診斷率。

Liao等［17］系統(tǒng)綜述60篇文獻(xiàn)得出結(jié)論:常規(guī)動(dòng)態(tài)心電圖每20例受檢者中可檢測出1例房顫患者，延長檢測時(shí)間可相應(yīng)地提高檢出率。但是動(dòng)態(tài)心電圖裝置攜帶不便，且延長檢測時(shí)間會(huì)提高檢測費(fèi)用［18］，而且一些研究顯示24 h動(dòng)態(tài)心電圖的檢測效果并不令人滿意［14，19－22］。

Douen等［21］使用連續(xù)心電圖檢測房顫。連續(xù)心電圖指納入前3天內(nèi)行普通心電圖，直到檢測出房顫為止 (該研究中平均每人行1.9個(gè)普通心電圖)。該研究納入144例缺血性腦卒中患者，行心電圖檢查的143例患者中10例有房顫病史，連續(xù)心電圖新檢測出15例房顫患者。這15例中，有12例同時(shí)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測，但只有6例 (6/12)檢測出房顫。而在同時(shí)行連續(xù)心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖的受檢者中，二者的檢出率未見明顯差別。他們得出結(jié)論:連續(xù)心電圖顯著提高了房顫的診斷率。

Barthelemy等［19］使用心臟事件自動(dòng)記錄儀 (R－test evolution，R－TE)檢測房顫。R－TE可將心電事件記錄并儲(chǔ)存在一個(gè)重42 g的小盒中，最長可使用7 d。它可持續(xù)自動(dòng)分析，從而檢測出心律失常。當(dāng)該裝置檢測出心律失常事件時(shí)，計(jì)數(shù)器就會(huì)自動(dòng)計(jì)數(shù)并儲(chǔ)存下來。該裝置還具有患者觸動(dòng)按鈕功能，但未在該研究中使用。該研究前瞻性研究了60例急性缺血性腦卒中或TIA患者。所有納入對象常規(guī)行普通心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢測，并用R－TE記錄4 d。結(jié)果在28例原因未明的卒中患者中，R－TE檢出4例有陣發(fā)性房顫。經(jīng)過數(shù)據(jù)分析后，他們得出結(jié)論:R－TE檢測房顫較24 h動(dòng)態(tài)心電圖具有優(yōu)勢。

Jabaudon等［23］使用事件環(huán)記錄 (event－ loop recording，ELR)裝置來記錄7 d的門診心電圖以檢測房顫。該研究納入急性缺血性腦卒中或TIA患者，排除既往確定持續(xù)性房顫、出血性卒中、大動(dòng)脈夾層的患者。所有納入對象行普通心電圖、24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，對于24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果陰性者行ELR。結(jié)果149例受檢者中，22例檢出房顫，其中4例入院時(shí)由普通心電圖檢出 (4/149，2.7%)，6例在5 d內(nèi)由普通心電圖檢出 (6/145，4.1%)，7例由24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢出(7/139，5%)，5例普通心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖均陰性的患者由ELR檢出 (5/88，5.7%)。他們得出結(jié)論:ELR可檢出普通心電圖及24 h動(dòng)態(tài)心電圖均陰性的房顫，對疑似心源性腦卒中患者應(yīng)常規(guī)行ELR。

Tayal等［9］使用移動(dòng)式心臟門診遙測裝置 (mobile cardiac outpatient telemetry，MCOT)檢測不明原因卒中患者的房顫。MCOT由一個(gè)患者佩戴的無線袖珍記錄器 (PDA)和一個(gè)互聯(lián)網(wǎng)基本單元組成，通過特殊的檢測法則和醫(yī)師預(yù)先決策的閾值及參數(shù)設(shè)置來完成房顫數(shù)據(jù)的傳輸和最后的診斷。該裝置無儲(chǔ)存時(shí)間的限制，可記錄21 d(每天24 h)。該研究納入56例不明原因的缺血性腦卒中和 (或)TIA患者，每例行包括MCOT監(jiān)測在內(nèi)的多項(xiàng)檢查。結(jié)果MCOT共診斷出13例房顫患者的27個(gè)房顫片段，診斷率達(dá)23%。他們認(rèn)為MCOT對于不明原因卒中患者具有較高的房顫診斷率。

Rizos等［22］使用卒中單元中連續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)來檢測卒中患者的房顫，并與24 h動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行對比。該研究前瞻性納入60歲以上急性缺血性腦卒中或TIA患者，心電圖提示房顫或有房顫病史者被排除。所有受檢者行床旁心電監(jiān)護(hù)至少48 h，并常規(guī)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測。結(jié)果132例受檢者中，新診斷出房顫29例，其中16例床旁心電監(jiān)護(hù)優(yōu)先于24 h動(dòng)態(tài)心電圖診斷出房顫。另外13例床旁心電監(jiān)護(hù)診斷出房顫的患者，動(dòng)態(tài)心電圖只檢出了3例。他們得出結(jié)論:在急性缺血性腦卒中或TIA患者的房顫診斷中，床旁心電監(jiān)護(hù)優(yōu)于24 h動(dòng)態(tài)心電圖。Sandercock等［11］亦使用卒中單元中連續(xù)床旁心電監(jiān)護(hù)，房顫診斷率為7.1%(33/465)，認(rèn)為床旁心電監(jiān)護(hù)對卒中患者房顫的診斷很重要。

Gaillard等［18］使用經(jīng)電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)儀 (transtelephonic EKG monitor，TTM)來檢測房顫。TTM是一個(gè)配有干電極并能粘貼至胸壁的袖珍裝置。當(dāng)患者觸動(dòng)按鈕后，該裝置可描記一個(gè)30 s的心電圖?；颊邠芡ń邮罩行碾娫挷⒀b置連接至電話后，研究者即可掌握患者的心電圖信息。該研究納入的對象為新近診斷為缺血性腦卒中或TIA但尚未確定為心源性腦卒中的患者，大部分為隱源性腦卒中，對所有受檢者常規(guī)行顱腦磁共振成像和24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查。所有受檢者使用TTM 1個(gè)月，每天至少使用1次。如果接收中心檢測到某受檢者有陣發(fā)性房顫，他們會(huì)聯(lián)系該受檢者并告知其每2 h使用1次裝置直至恢復(fù)正常心律。結(jié)果在98例受檢者中，TTM共檢測到9例患者的17個(gè)房顫片段。這些片段持續(xù)4～72 h不等。他們得出結(jié)論:TTM提高了動(dòng)態(tài)心電圖陰性的急性缺血性腦卒中或TIA患者的房顫診斷率，尤其是當(dāng)患者有頻發(fā)房性期前收縮和 (或)顱腦磁共振成像顯示有急性前循環(huán)腦梗死時(shí)。

Suissa等［24］的研究納入了456例診斷或未診斷出房顫的缺血性腦卒中患者，對其人口學(xué)特征、血管危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、心臟超聲、血管影像等資料進(jìn)行Logistic回歸分析，得出了評價(jià)缺血性腦卒中患者房顫風(fēng)險(xiǎn)的新方法:STAF評分(score for the targeting of atrial fibrillation)。此評分共包括4項(xiàng)，滿分為8分 (見表1)。STAF≥5分診斷房顫的敏感度為89%，特異度為88%。調(diào)整臨界值可以增加敏感度，但會(huì)降低特異度，比如選取STAF≥3分則可增加敏感度到100%。結(jié)果顯示:STAF評分在卒中二級預(yù)防中預(yù)測房顫較單獨(dú)的臨床及臨床－影像方式更具優(yōu)越性，為缺血性腦卒中的病因?qū)W診斷及預(yù)防帶來了曙光。

總之，及早診斷房顫，對高危患者及早行抗凝治療，對于缺血性腦卒中和TIA的二級預(yù)防至關(guān)重要。但如何選擇敏感度和特異度高、成本低的方法還需要進(jìn)一步研究。

表1 STAF評分標(biāo)準(zhǔn)Table 1 Grading standard of STAF

1 Wolf PA，Abbott RD，Kannel WB.Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke:The Framingham Study ［J］.Stroke，1991，22(8):983－988.

2 Ali S，Hong M，Antezano ES，et al Evaluation and management of atrial fibrillation ［J］.Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets，2006，6(4):233－244.

3 倪敏霞，來慧娟.心房顫動(dòng)并腦卒中抗凝治療的臨床評價(jià) ［J］.中國基層醫(yī)藥，2009，16(3):514.

4 Cabin HS，Clubb KS，Hall C，et al.Risk for systemic embolization of atrial fibrillation without mitral stenosis［J］.Am J Cardiol，1990，65(16):1112－1116.

5 Kerr CR，Humphries KH，Talajic M，et al.Progression to chronic atrial fibrillation after the initial diagnosis of paroxysmal atrial fibrillation:Results from the Canadian Registry of Atrial Fibrillation［J］.Am Heart J，2005，149(3):489 －496.

6 Adams HP，Bendixen BH，Kappelle LJ，et al.Classfication of subtype of acute ischemic stroke，definitions for use in a multicenter clinical trial［J］.Stroke，1993，24(1):35 －41.

7 Hart RG.Stroke prevention in atrial fibrillation［J］.Curr Cardiol Rep，2000，2(1):51－55.

8 Elijovich L，Josephson SA，F(xiàn)ung GL，et al.Intermittent atrial fibrillation may account for a large proportion of otherwise cryptogenic stroke:a study of 30－day cardiac event monitors［J］.JStroke Cerebrovasc Dis，2009，18(3):185－189.

9 Tayal AH，Tian M，Kelly KM，et al.Atrial fibrillation detected by mobile cardiac outpatient telemetry in cryptogenic TIA or stroke ［J］.Neurology，2008，71(21):1696－1701.

10 Rother J，Crijns H.Prevention of stroke in patients with atrial fibrillation:the role of new antiarrhythmic and antithrombotic drugs［J］.Cerebrovasc Dis，2010，30(3):314 －322.

11 Sandercock P，Bamford J，Dennis M，et al.Atrial fibrillation and stroke:prevalence in different types of stroke and influence on early and long term prognosis(Oxfordshire Community Stroke Project)［J］.BMJ，1992，305(6867):1460 －1465.

12 Lin HJ，Wolf PA，Benjamin EJ，et al.Newly diagnosed atrial fibrillation and acute stroke.The framingham study ［J］.Stroke，1995，26(9):1527－1530.

13 Vivanco Hidalgo RM，Rodriguez Campello A，Ois Santiago A，et al.Cardiac monitoring in stroke units:importance of diagnosing atrial fibrillation in acute ischemic stroke ［J］.Rev Esp Cardiol，2009，62(5):564－567.

14 Douen A，Pageau N，Medic S.Usefulness of cardiovascular investigations in stroke management:clinical relevance and economic implications［J］.Stroke，2007，38(6):1956－1958.

15 Kamel H，Lees KR，Lyden PD，et al.Delayed detection of atrial fibrillation after ischemic stroke ［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2009，18(6):453－457.

16 Sacco RL，Adams R，Alberts MJ，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke:co－sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention:the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline ［J］.Stroke，2006，37(2):577－617.

17 Liao J，Khalid Z，Scallan C，et al.Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal a trial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke:a systematic review ［J］.Stroke，2007，38(11):2935 －2940.

18 Gaillard N，Deltour S，Vilotijevic B，et al Detection of paroxysmal atrial fibrillation with transtelephonic EKGin TIA or stroke patients ［J］.Neurology，2010，74(21):1666 －1670.

19 Barthelemy JC，F(xiàn)easson －Gerard S，Garnier P，et al.Automatic cardiac event recorders reveal paroxysmal atrial fibrillation after unexplained strokes or transient ischemic attacks［J］.Ann Noninvasive Electrocardiol，2003，8(3):194 －199.

20 Roche F，Gaspoz JM，Da Costa A，et al.Frequent and prolonged asymptomatic episodes of paroxysmal atrial fibrillation revealed by automatic long－term event recorders in patients with a negative 24－h(huán)our Holter［J］.Pacing Clin Electrophysiol，2002，25(11):1587 －1593.

21 Douen AG，Pageau N，Medic S.Serial electrocardiographic assessments significantly improve detection of atrial fibrillation 2.6－fold in patients with acute stroke［J］.Stroke，2008，39(2):480 －482.

22 Rizos T，Rasch C，Jenetzky E，et al.Detection of paroxysmal atrial fibrillation in acute stroke patients［J］.Cerebrovasc Dis，2010，30(4):410－417.

23 Jabaudon D，Sztajzel J，Sievert K，et al.Usefulness of ambulatory 7－day ECG monitoring for the detection of atrial fibrillation and flutter after acute stroke and transient ischemic attack ［J］.Stroke，2004，35(7):1647－1651.

24 Suissa L，Bertora D，Lachaud S，et al.Score for the targeting of atrial fibrillation(STAF):a new approach to the detection of atrial fibrillation in the secondary prevention of ischemic stroke ［J］.Stroke，2009，40(8):2866－2868.