韓蓓 黃強(qiáng)民 譚樹(shù)生 莊小強(qiáng)

1 上海體育學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)教研室（上海 200438） 2 廣西民族醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

肌筋膜疼痛綜合征是一種慢性軟組織疼痛綜合征［1］，其癥狀常表現(xiàn)為腰背、頸肩以及關(guān)節(jié)周圍的疼痛，可因運(yùn)動(dòng)中積累性勞損或長(zhǎng)期職場(chǎng)環(huán)境的姿勢(shì)不良所引起的長(zhǎng)時(shí)間肌肉過(guò)勞所致，也可因營(yíng)養(yǎng)因子缺乏和情感壓抑等心理問(wèn)題誘發(fā)，而且發(fā)病趨于年輕化。在臨床實(shí)踐中，肌筋膜疼痛常被誤診為其它類型的肌痛疾病，因此探索肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)在病因?qū)W和病理學(xué)方面的發(fā)生發(fā)展很有必要。

有關(guān)肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛綜合征大鼠模型的研究鮮有報(bào)道，而相似建模的報(bào)道有Itoh等的研究，通過(guò)一次負(fù)重下反復(fù)離心運(yùn)動(dòng)造成人中指疲勞，引發(fā)前臂指伸肌的活化觸發(fā)點(diǎn)［2］。7天后檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，該觸發(fā)點(diǎn)消失，說(shuō)明急性觸發(fā)點(diǎn)在不繼續(xù)干預(yù)的情況下，活化的觸發(fā)點(diǎn)會(huì)自動(dòng)失活。Hong等在兔子的股二頭肌上僅找到了隱性觸發(fā)點(diǎn)［3］。姚明華等對(duì)大鼠股四頭肌應(yīng)用不同造模方法進(jìn)行篩選，發(fā)現(xiàn)打擊結(jié)合離心運(yùn)動(dòng)的方法可以獲得高陽(yáng)性率的結(jié)節(jié)樣緊張帶（TB）、局部抽搐反應(yīng)（LTR）和自發(fā)肌電圖（SEMG）［4］。本實(shí)驗(yàn)利用姚明華等已篩選好的打擊結(jié)合離心運(yùn)動(dòng)的方法，但延長(zhǎng)造模時(shí)間，使造模更深化。然后，在造模局部肌肉的TB內(nèi)，檢測(cè)LTR和SEMG，并進(jìn)行病理組織學(xué)切片的觀察，以進(jìn)一步證實(shí)大鼠肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)造模成功的已有證據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料和實(shí)驗(yàn)方法

32只7周齡雄性SD大鼠，體重270g～320g。實(shí)驗(yàn)前3天，大鼠在跑臺(tái)上適應(yīng)性平坡跑15分鐘，讓其提前熟悉和適應(yīng)實(shí)驗(yàn)環(huán)境，同時(shí)篩選出不配合的8只作為正常對(duì)照組（A組）；其余為實(shí)驗(yàn)組。

采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)數(shù)隨機(jī)將實(shí)驗(yàn)組分為B、C、D 3組，每組8只。標(biāo)記所有大鼠股內(nèi)側(cè)肌近中部的位置作為打擊部位，與離心運(yùn)動(dòng)配合進(jìn)行造模［4］。

每周一，實(shí)驗(yàn)組大鼠采用10%水合氯醛腹腔麻醉，參考姚明華等［4］的方法，用自制打擊裝置按體重打擊（圖1）其左股內(nèi)側(cè)肌，造成局部鈍挫傷，檢查皮膚完好無(wú)損。第2天，在電動(dòng)跑臺(tái)（杭州段氏制造DSPT-202型多通道大鼠跑臺(tái)）上進(jìn)行-16°的持續(xù)性下坡跑，速度漸增至16米/秒，每次90分鐘［4］。使用聲音和小棒驅(qū)趕大鼠以保證良好運(yùn)動(dòng)效果。剩下幾天休息。每周干預(yù)1次，B組干預(yù)4周，C組和D組干預(yù)8周。B組和C組干預(yù)后飼養(yǎng)2周，D組干預(yù)后飼養(yǎng)4周。

所有干預(yù)和休息完成后，大鼠麻醉（同前），切開(kāi)造模局部皮膚，暴露股內(nèi)側(cè)肌，由兩位對(duì)觸發(fā)點(diǎn)治療有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師或治療師用拇指或食指指腹，對(duì)打擊位置的股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行觸診，尋找膨大的TB，并計(jì)數(shù)TB個(gè)數(shù)。在緊張帶處，用單極細(xì)針電極緩慢插入以誘導(dǎo)LTR，如果能引出2～3個(gè)局部抽搐反應(yīng)，記為陽(yáng)性。之后留置電極，并接地線。在靜息條件下記錄緊張帶處SEMG活動(dòng)（AD Instruments PowerLab8s，澳大利亞）。如果反復(fù)出現(xiàn)靜息條件下的肌電圖記錄為SEMG陽(yáng)性。之后，對(duì)測(cè)量肌電位置的肌纖維組織進(jìn)行取材，A組在相同部位與D組一起取材。將組織置于福爾馬林內(nèi)固定，并常規(guī)包埋，取活檢組織中段，切片、HE染色、400倍光學(xué)顯微鏡（OLYMPUS DP70）下觀察。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件包對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用非參數(shù)Fisher精確概率法比較各干預(yù)組和對(duì)照組TB陽(yáng)性率（陽(yáng)性例數(shù)/總例數(shù)）、LTR陽(yáng)性率以及SEMG反應(yīng)陽(yáng)性率，以P < 0.05為差異具有顯著性，P < 0.01為差異具有高度顯著性。

2 結(jié)果

2.1 緊張帶、局部抽搐反應(yīng)和肌電信號(hào)

A組緊張帶、局部抽搐反應(yīng)和肌電信號(hào)檢測(cè)均為陰性，其它各組上述指標(biāo)陽(yáng)性率見(jiàn)表1。C、D兩組緊張帶陽(yáng)性率顯著高于A組（P < 0.01）。B、C、D三組局部抽搐反應(yīng)陽(yáng)性率均顯著高于A組（P <0.05，P < 0.01）。C組與D組SEMG陽(yáng)性率顯著高于A組（P < 0.01）。

表1 各組大鼠肌緊張帶、局部抽搐反應(yīng)和肌電信號(hào)陽(yáng)性率比較

當(dāng)電極針置于緊張帶時(shí)，無(wú)其它刺激情況下，可觀察到一組間隙性反復(fù)出現(xiàn)的自發(fā)肌電信號(hào)，一般持續(xù)30秒到10分鐘左右，每次肌電信號(hào)的維持時(shí)間在1～2秒內(nèi)（圖2A）。當(dāng)電極植入觸發(fā)點(diǎn)以外和正常對(duì)照的肌纖維時(shí)，可觀察到一個(gè)瞬間插入的肌電圖現(xiàn)象（圖2B），常持續(xù)0.5～1秒，然后消失，保持肌電靜息狀態(tài)。

2.2 組織學(xué)觀察

圖3顯示，A組正常大鼠橫切面可見(jiàn)肌纖維組織形態(tài)大小相同、呈多邊形，排列整齊有序，肌間隙較規(guī)則；縱切面肌纖維排列規(guī)則有序。B組大鼠橫切面肌纖維組織形態(tài)不規(guī)則狀，大小不等；縱切面肌纖維粗細(xì)不同，肌纖維有斷裂扭曲樣的改變；橫縱兩個(gè)切面都顯示增大和不規(guī)則的肌間隙。

圖4顯示，C組大鼠肌肉組織橫切面顯示多個(gè)大的、較為致密的圓形和橢圓形肌纖維（箭頭所示），并有細(xì)胞腫脹和間隙出血現(xiàn)象（提示損傷還未修復(fù)），縱切面肌纖維排列不規(guī)則，箭頭所示中間變粗兩端變細(xì)的攣縮結(jié)節(jié)。D組大鼠肌肉組織橫切面切片顯示多個(gè)大小不等、致密的圓形肌纖維和異常變小的肌纖維（箭頭所示）；縱切面切片肌纖維排列規(guī)則，箭頭示中央增粗變寬和兩端變細(xì)的肌纖維。

A、B兩組無(wú)論在橫切面和縱切面均未看到肌纖維的收縮結(jié)節(jié)（圖3）。C、D組在橫切面均可觀察到圓形肌纖維形態(tài)的收縮結(jié)節(jié)），而縱切面也可見(jiàn)寬度不均勻的肌纖維或攣縮結(jié)節(jié)（圖4）。

3 討論

3.1 方法學(xué)討論

本實(shí)驗(yàn)根據(jù)前期篩選的最佳實(shí)驗(yàn)方法，即對(duì)大鼠股內(nèi)側(cè)肌進(jìn)行局部打擊結(jié)合離心運(yùn)動(dòng)［4］，并延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)干預(yù)和自我修復(fù)愈合的時(shí)間，以大鼠骨骼肌為樣本進(jìn)行肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)造模，通過(guò)二項(xiàng)檢查證實(shí)造模是否成功：一是檢查膨大TB、LTR和SEMG反應(yīng)陽(yáng)性率，二是對(duì)膨大緊張帶進(jìn)行組織學(xué)觀察。結(jié)果表明此方法可建立大鼠股二頭肌肌纖維的觸發(fā)點(diǎn)模型。

本實(shí)驗(yàn)采用的打擊動(dòng)能為2.352J，實(shí)驗(yàn)證實(shí)不會(huì)造成體表皮膚損傷，肌肉損傷是暫時(shí)性、自限性的，在無(wú)外因持續(xù)干擾下會(huì)自愈。這種微小打擊僅引起骨骼肌局部的較小損傷，但損傷后釋放的大量?jī)?nèi)源性致敏物質(zhì)會(huì)引起局部肌痛。打擊后第2天即對(duì)大鼠進(jìn)行離心運(yùn)動(dòng)，其目的是在肌肉微小損傷基礎(chǔ)上，進(jìn)一步強(qiáng)化骨骼肌損傷，可促使大鼠受累骨骼肌產(chǎn)生觸發(fā)點(diǎn)，這在前期實(shí)驗(yàn)中已證實(shí)［4］。結(jié)果顯示，B組干預(yù)4周，不足以引發(fā)觸發(fā)點(diǎn)；C組干預(yù)8周，修復(fù)僅2周，有局部損傷；D組干預(yù)8周后飼養(yǎng)4周，大部分損傷修復(fù)，觸發(fā)點(diǎn)處異常肌纖維細(xì)胞清晰可見(jiàn)。因此既要考慮增加干預(yù)時(shí)間提高了形成觸發(fā)點(diǎn)的可能性，又要考慮延長(zhǎng)恢復(fù)時(shí)間后大部分損傷肌纖維得以修復(fù)。

3.2 緊張帶、局部抽搐反應(yīng)和自發(fā)性肌電圖

幾乎所有肌筋膜炎或肌筋膜疼痛綜合征的治療者均有觸摸到痛性肌筋膜結(jié)節(jié)的臨床經(jīng)驗(yàn)。近些年研究證實(shí)，臨床上肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)出現(xiàn)緊張帶來(lái)源于肌肉自發(fā)性收縮，引起了受累肌肉張力增加，而正常條件下骨骼肌處于靜息肌電狀態(tài)［5］。故可觸到的疼痛緊張帶是定位和診斷觸發(fā)點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)之一［1，5，6］。

局部抽搐反應(yīng)是緊張帶觸發(fā)點(diǎn)的機(jī)械性刺激誘導(dǎo)的肌纖維可觸或看到的受累肌和鄰近肌的一個(gè)快速短暫的收縮反應(yīng)。機(jī)械刺激可通過(guò)針刺入觸發(fā)點(diǎn)、機(jī)械力直接施加到肌肉敏感小點(diǎn)或觸捏觸發(fā)點(diǎn)處肌纖維而引發(fā)。臨床中，針刺觸發(fā)點(diǎn)引發(fā)局部抽搐反應(yīng)多少提示治療效果［1，7］。大多數(shù)情況下，當(dāng)針刺導(dǎo)致局部抽搐時(shí)，患者有非常強(qiáng)烈的酸痛感［7-9］。Hong和Torigoe通過(guò)找出緊張帶，用鑷子觸診全麻兔股二頭肌和沿緊張帶長(zhǎng)軸捏起時(shí)，引發(fā)局部抽搐反應(yīng)，找到了隱形觸發(fā)點(diǎn)［10，11］。但臨床中，有時(shí)觸壓觸發(fā)點(diǎn)也能引發(fā)局部抽搐反應(yīng)。有研究證實(shí)，局部抽搐反應(yīng)的位置主要集中于觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)或觸發(fā)點(diǎn)的緊張帶區(qū)，而這是刺激觸發(fā)點(diǎn)后產(chǎn)生的一種脊髓反射現(xiàn)象［7-9］。

Hubbard和Berkoff所述的觸發(fā)點(diǎn)電活動(dòng)與Simons 等的研究一樣，都提出可用終板電位來(lái)判斷是否存在活化的觸發(fā)點(diǎn)［11-13］。而在臨床工作中，用針極肌電圖檢測(cè)上斜方肌的觸發(fā)點(diǎn)也發(fā)現(xiàn)了自發(fā)的肌電現(xiàn)象［10，14，15］。本實(shí)驗(yàn)中，盡管我們沒(méi)有去觀察是否存在觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)的終板電位，僅將自發(fā)肌電作為一個(gè)向?qū)е笇?dǎo)病理組織取材，但它確是緊張帶處一個(gè)不可忽視的電生理現(xiàn)象。

3.3 大鼠觸發(fā)點(diǎn)的病理組織學(xué)

Simons和Stolov通過(guò)組織學(xué)觀察骨骼肌內(nèi)可觸到的張力性結(jié)節(jié)，發(fā)現(xiàn)大的圓形節(jié)，還有異常的、較小直徑的肌纖維，認(rèn)為大圓形的是肌纖維的攣縮結(jié)節(jié)，小的是攣縮結(jié)節(jié)的遠(yuǎn)端或尾端［13］。本實(shí)驗(yàn)組織切片顯示，正常大鼠肌纖維橫切面和縱切面形態(tài)正常，大小相同，形狀呈多邊形，排列整齊有序。B組因損傷尚未修復(fù)，骨骼肌肌纖維排列凌亂，有變細(xì)的肌纖維，但無(wú)攣縮結(jié)節(jié)，提示損傷時(shí)間和程度不足。C組和D組大鼠有明顯變形的肌纖維，其中C組橫切面圖左下方的大圓形肌纖維正是肌疼痛觸發(fā)點(diǎn)周圍的一個(gè)可觸性攣縮結(jié)節(jié)，但因該組大鼠損傷后恢復(fù)時(shí)間不足，使圖面不夠清楚。D組大鼠橫切面圖肌纖維與此類似，圓形肌纖維大小不等，表明了其可能已形成了活化的觸發(fā)點(diǎn)。

D組大鼠干預(yù)8周后恢復(fù)4周，其攣縮結(jié)節(jié)（明顯增大的圓形肌纖維）和周圍變細(xì)的肌纖維，比C組中排列紊亂并伴有淤血的變細(xì)的肌纖維，更顯示了其排列的有序性和規(guī)則性，其邊緣更清晰，說(shuō)明在形成肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)后恢復(fù)4周，周圍肌纖維經(jīng)自身修復(fù)消除了急性期肌纖維不規(guī)則排列的損傷狀態(tài)和淤血現(xiàn)象，但觸發(fā)點(diǎn)內(nèi)的異常肌纖維存留下來(lái)，提示可能形成了穩(wěn)定的慢性肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)。這證實(shí)了8周重復(fù)打擊損傷結(jié)合離心運(yùn)動(dòng)可強(qiáng)化損傷，引起慢性活化的觸發(fā)點(diǎn)。若在以后的實(shí)驗(yàn)中對(duì)其自發(fā)終板電位特征進(jìn)行驗(yàn)證，可完全證實(shí)局部損傷骨骼肌引發(fā)大鼠局部骨骼肌活化觸發(fā)點(diǎn)。

4 總結(jié)

采用局部打擊大鼠股內(nèi)側(cè)肌和離心運(yùn)動(dòng)雙重?fù)p傷可建立有效的肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)動(dòng)物模型，觸發(fā)點(diǎn)肌纖維有間歇性的自發(fā)肌電活動(dòng)和大的、圓形或/和橢圓形異常肌纖維細(xì)胞。

［1］Simons DG，Ravell JG，Simons LS. Myofascial pain and dysfunction：The trigger point manual. America：Lippincott Williams & Wilkins，1999. 94-173.

［2］Itoh K，Okada K，Kawakita. A proposed experimental model of myofascial trigger points in human muscle after slow eccentric exercise. Acupunct Med，2004，22（1）：2-13.

［3］Hong CZ，Torigoe Y，Yu J. The localized twitch responses in responsive bands of rabbit skeletal muscle fibers are related to the reflexes at spinal cord level. J Musculoske Pain，1995，3（1）：15-33.

［4］姚明華，黃強(qiáng)民. 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型研究. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2009，28（4）：417-420.

［5］Gerwin RD，Shannon S，Hong CZ，et al. Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain，1997，69（1-2）：65-73.

［6］黃強(qiáng)民，敖麗娟，劉燕. 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛特征的要點(diǎn)分析. 中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8（23）：4822-4824.

［7］Weeks VD，Travell J. How to give painless injections.AMA Scienti fi c Exhibits . New York：Grune & Stratton，1957. 318-322.

［8］張雄文，黃強(qiáng)民. 濕針刺治療斜方肌觸發(fā)點(diǎn)疼痛. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2005，27（4）：247-248.

［9］黃強(qiáng)民. 牽涉膝關(guān)節(jié)疼痛的下肢肌肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)疼痛的治療和分析. 中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3（4）：665-670.

［10］Hong CZ，Torigoe Y. Electrophysiological characteristics of localized twitch responses in responsive taut bands of rabbit skeletal muscle. J Musculoskeletal Pain，1994，2（2）：17-43

［11］Hubbard DR，Berkoff GM. Myofascial trigger points show spontaneous needle EMG activity. Spine，1993，18（13）：1803-1807.

［12］Hong CZ. Treatment of myofascial pain syndrome. Curr Pain and Headache Rep，2006，10（5）：345-349.

［13］Simons DG，Stolov WC. Microscopic features and transient contraction of palpable bands in canine muscles. Am J Phys Med，1976，55（2）：65-88.

［14］Kuan TS，Hsieh YL，Hong CZ. The Myofascial trigger point region correlation between the degree of irritability and the prevalence of endplate noise. Am J Phys Med Rehabil，2007，86（3）：183-189.

［15］Dimitrios K，Arthur J，Nelson Jr，et al. Reduction of spontaneous electrical activity and pain perception of trigger points in the upper trapezius muscle through trigger point compression and passive stretching. J Musculoskel Pain，2008，16（4）：266-278.