周敬濱 Zachary Working Carola F. van Eck Freddie H. Fu

1 美國匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心骨科（美國 匹茲堡 15213） 2 國家體育總局運動醫(yī)學(xué)研究所

無論是骨與關(guān)節(jié)損傷，還是肌腱韌帶的損傷，其手術(shù)目的均是最大限度地重建其解剖結(jié)構(gòu)，進而恢復(fù)功能。目前，前交叉韌帶（ACL）解剖重建問題受到越來越多的關(guān)注，如何能夠更接近ACL原解剖位置進行重建，達到最佳手術(shù)效果成為焦點。進行ACL重建骨道定位時，國內(nèi)醫(yī)師大多采用的方法包括利用與后交叉韌帶、半月板和髁間棘的相對位置定位脛骨隧道，采用經(jīng)脛骨方法定位股骨隧道（Transtibial），或經(jīng)前內(nèi)切口利用表盤定位法定位股骨隧道。這些技術(shù)在實際操作時定位簡單，應(yīng)用普遍，但實際上，ACL解剖特點的個體差異顯著，如對骨道位置進行“標(biāo)準(zhǔn)化”定位，則很難完成真正的解剖重建。

據(jù)統(tǒng)計，傳統(tǒng)的單束前交叉韌帶（Anterior Cruciate Ligament，ACL）重建術(shù)后，只有61～67%的患者IKDC（International Knee Documentation Committee）評分正常［1］。許多學(xué)者已經(jīng)發(fā)現(xiàn)［2-5，31］，長期隨訪過程中，傳統(tǒng)ACL重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)在功能測試中仍存在不穩(wěn)，并出現(xiàn)退行性改變。長期隨訪數(shù)據(jù)和膝關(guān)節(jié)動力學(xué)分析表明：傳統(tǒng)的非解剖重建手術(shù)技術(shù)在術(shù)后不能預(yù)防早期骨性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)［6-8］。這些研究提示，ACL重建方法需進一步改進，盡量提高膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能。只有在接近ACL實際解剖位置的重建，才能最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和功能。本文通過介紹ACL解剖重建的理念、方法，同時與傳統(tǒng)ACL重建過程進行對比，歸納ACL解剖重建手術(shù)技術(shù)的特點，為國內(nèi)醫(yī)師提高對ACL解剖重建的認(rèn)識提供參考與幫助。

ACL解剖重建是根據(jù)ACL解剖特點進行功能重建，從而恢復(fù)ACL原有尺寸、韌帶膠原走行方向和止點位置［9］。解剖重建手術(shù)需精細(xì)操作，注意細(xì)節(jié)與設(shè)計，術(shù)前對膝關(guān)節(jié)進行綜合評價，術(shù)中能清晰觀察止點位置，量化膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)。解剖重建不僅包括雙束或者單束重建，而且包括以此理論為基礎(chǔ)的ACL重建術(shù)后的翻修與加固［6］。

1 ACL解剖特點

近年來，許多學(xué)者針對ACL解剖進行了細(xì)致的研究，提出了新理論。ACL包括前內(nèi)束（AM）和后外束（PL）兩個基本功能束，以ACL在脛骨止點的位置命名（圖1）。傳統(tǒng)理論認(rèn)為，ACL的AM束在屈膝位時緊張，而PL束在伸膝位時緊張［10］。解剖學(xué)研究證實，AM束主要控制膝關(guān)節(jié)前后向移動，PL束主要控制膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)［11，12］。

ACL股骨止點有兩個重要的骨性標(biāo)志，分別是髁間窩外側(cè)嵴（lateral intercondylar ridge）即住院醫(yī)師嵴（resident ridge）和髁間窩外側(cè)分叉嵴（lateral bifurcate ridge）［13，14］。住院醫(yī)師嵴最初由William Clancy 提出。屈膝90度時，住院醫(yī)師嵴走行于髁間窩外側(cè)側(cè)壁，ACL在住院醫(yī)師嵴下方，而非髁間窩的頂部。髁間窩外側(cè)分叉嵴垂直于住院醫(yī)師嵴，并在其下方，以此為界前后分別是AM束和PL束的股骨止點（圖2）。膝關(guān)節(jié)于伸直位時，ACL股骨止點位置才會偏高，因此，ACL股骨止點往往被誤認(rèn)為在髁間窩偏高的位置，手術(shù)時膝關(guān)節(jié)常于屈膝90度位，此時ACL股骨止點在髁間窩略偏下的位置。膝關(guān)節(jié)屈曲90度時，ACL兩束在股骨止點上水平排列，PL 束在前，AM 束在后［9，15，16］。

ACL脛骨止點面積大于股骨止點，面積約是股骨止點的120%［17］。ACL脛骨止點為橢圓形，平均寬度為11 mm，平均長度為17 mm［18，19］。脛骨止點位置個體差異不大，可根據(jù)其平均數(shù)值選擇骨道位置和直徑，也可根據(jù)ACL殘端位置進行定位。

2 術(shù)前檢查

術(shù)前檢查對于選擇合適的術(shù)式非常重要。必要的術(shù)前檢查包括體格檢查和影像學(xué)檢查。體格檢查通常包括Lachman試驗、屈膝90度前抽屜試驗和軸移試驗。術(shù)前檢查同時需明確是否有其他韌帶損傷。特別指出，麻醉下對患者進行再次體格檢查非常有必要，有助于正確判斷ACL損傷程度［9，15］。

通過必要的影像學(xué)檢查可以判斷損傷程度，幫助選擇合適的術(shù)式。MRI可以清晰顯示膝關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織的狀況，可以清晰顯示ACL的AM束和PL束，僅有一束斷裂時，MRI也會有所顯示（圖3），此時可以考慮僅重建損傷束。實驗表明，MRI脛骨止點在矢狀位的長度同鏡下測量的長度高度相關(guān)，MRI脛骨止點前后徑在14.1 mm與23.4 mm之間［9］。MRI可正確量化ACL脛骨止點，因此能幫助醫(yī)生在術(shù)前選擇與ACL原止點相契合的骨道及移植物［20］。

3 ACL解剖重建的方法與要點

ACL解剖重建的特點是選擇ACL解剖止點中心作為骨道位置，并最大限度使移植物和原ACL止點位置相契合。

3.1 手術(shù)入路的選擇

傳統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡入路僅前內(nèi)和前外入路。由于解剖重建對視野要求更高，因此需要構(gòu)建新的手術(shù)入路。ACL解剖重建常規(guī)使用前外（LP）、中間（CP）和前內(nèi)輔助入路（AMP）3個入路［21］（圖 4）。前外入路置于關(guān)節(jié)間隙以上，緊貼髕腱外側(cè)緣，以觀察脛骨止點，此入路一般置于偏上的位置，有利于避開髕下脂肪墊組織［22］。中間入路置于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙略偏上位置，緊貼髕腱內(nèi)緣，可全面探查髁間窩外側(cè)壁和AM束、PL束的股骨止點（圖5）。前內(nèi)側(cè)輔助入路置于內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙以上，距離髕腱內(nèi)側(cè)緣約2 cm，有時會穿過部分髕腱組織［21］，該入路為器械入路，可定位股骨止點和鉆取骨道。

3.2 術(shù)中測量

傳統(tǒng)手術(shù)重建通過髁間窩成型、脛骨止點后移的方式解決移植物撞擊問題，很少根據(jù)個體特點選擇重建方式。解剖重建首先要測量膝關(guān)節(jié)內(nèi)髁間窩寬度和長度及韌帶殘端直徑，根據(jù)Freddie H. Fu的經(jīng)驗與理論，選擇雙束或單束重建取決于患者膝關(guān)節(jié)解剖特點。根據(jù)測量的ACL股骨和脛骨止點的大?。▓D6）選擇單束或雙束重建，并選擇直徑合適的移植物。止點前后徑若小于14 mm，則適合單束解剖重建［23］，不建議雙束重建。

另外還需測量髁間窩，指標(biāo)包括髁間窩寬度、高度和深度。內(nèi)側(cè)入路觀察寬度。根據(jù)經(jīng)驗，若髁間窩寬度小于12 mm，導(dǎo)針很難從前內(nèi)輔助入路置于AM束的股骨止點，鉆取骨道時，鉆頭會破壞內(nèi)側(cè)股骨髁。因此，若髁間窩寬度小于12 mm，不適合雙束重建，可選擇單束解剖重建［9，24］。

雙束或單束解剖重建的適應(yīng)癥，除考慮ACL解剖結(jié)構(gòu)，還需了解患者是否有其他合并癥。雙束ACL解剖重建適應(yīng)癥有：1、ACL脛骨止點前后徑>14 mm；2、髁間窩寬度>12 mm；3、骨骺閉合；4、無嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞和骨挫傷；5、骨性關(guān)節(jié)炎III度以下；6、無膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷。

3.3 不進行髁間窩成型

傳統(tǒng)ACL重建時，為防止移植物與髁間窩撞擊，常需要髁間窩成型。而ACL解剖重建不要求也不建議進行髁間窩成型。原ACL在髁間窩內(nèi)不會撞擊，而解剖重建的移植物遵循原ACL起止位置走行，因此也不會產(chǎn)生撞擊，故不需髁間窩成型。同時，髁間窩成型會破壞髁間窩骨性解剖結(jié)構(gòu)和標(biāo)志，影響術(shù)者選擇正確的骨道位置，所以不建議髁間窩成型。解剖重建應(yīng)盡量避免髁間窩成型，根據(jù)髁間窩大小選擇單束或雙束解剖重建是符合原ACL解剖的手術(shù)方式。

3.4 骨道直徑的選擇

如果移植物采用同種異體肌腱，一般根據(jù)原ACL脛骨止點前后徑確定骨道直徑。雙束重建時，測量脛骨止點前后徑后，一般需預(yù)留2 mm的骨橋?qū)挾?，若止點前后徑是16 mm，除去2 mm的骨橋?qū)挾?，可選擇8 mm作為AM移植物直徑，6 mm作為PL移植物直徑。這樣能使移植物最大限度地覆蓋ACL原止點，達到解剖重建。

3.5 股骨骨道的選擇

鏡下觀察時需屈膝90度。如果ACL殘端存在，首先選擇殘端中心作為股骨隧道中心。雙束重建需要分別選擇AM束和PL束殘端的中心進行定位，單束則選擇AM束和PL束之間的中間點進行定位。如果殘端不可見或者止點模糊，則可根據(jù)骨性標(biāo)志進行定位。雙束重建時的骨道位置為：住院醫(yī)師嵴以下，AM在髁間窩外側(cè)分叉嵴之后，PL在髁間窩外側(cè)分叉嵴之前。單束重建的骨道位置為：住院醫(yī)師嵴以下，以髁間窩外側(cè)分叉嵴為骨道中心進行定位。如果骨性標(biāo)志不清，可選擇髁間窩外側(cè)壁下30%～35%進行定位［9］。

傳統(tǒng)ACL重建常以表盤定位法選擇股骨骨道位置，但表盤法不能準(zhǔn)確定位。表盤定位最初是根據(jù)膝關(guān)節(jié)伸直位時ACL股骨止點在X線片上的位置來定位的。但膝關(guān)節(jié)AM和PL的相對位置在屈曲和伸直時不一。完全伸直位時，AM和PL為上下關(guān)系，AM偏上，PL偏下；屈膝90度位時，AM和PL為前后關(guān)系，AM偏后，PL偏前。同時，表盤定位適用于二維結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)髁間窩為三維結(jié)構(gòu)，即利用表盤法定位時，關(guān)節(jié)鏡下11點的位置可能對應(yīng)髁間窩三維結(jié)構(gòu)中的多個位置。因此，表盤定位法不適用雙束解剖重建［9，16］。

3.6 脛骨骨道的選擇

進行脛骨骨道定位首先要明確ACL殘端在脛骨的位置，因此，關(guān)節(jié)鏡前外側(cè)入路盡可能靠向關(guān)節(jié)近端，以清楚觀察止點位置，定位并鉆取骨道。傳統(tǒng)脛骨骨道經(jīng)常定在后交叉韌帶（PCL）前方5～7 cm，與外側(cè)半月板延長線的交點處，解剖重建時選擇的脛骨止點位置通常比傳統(tǒng)位置偏前些［25］。雙束解剖重建時，選擇原AM束和PL束止點中心定位脛骨骨道；單束解剖重建時，選擇原AM和PL中間的位置定位脛骨骨道。

3.7 骨道的鉆取順序

對于單束解剖重建，通常先屈膝120度左右，經(jīng)前內(nèi)輔助切口鉆取股骨隧道，然后使用55度導(dǎo)向器鉆取脛骨隧道。對于雙束解剖重建，先經(jīng)前內(nèi)輔助切口鉆取PL股骨隧道，然后分別鉆取PL脛骨隧道和AM脛骨隧道，鉆取骨道時PL脛骨端導(dǎo)向器入路的位置在AM骨道的后內(nèi)方［33］。然后經(jīng)PL脛骨隧道鉆取AM股骨隧道。ACL雙束解剖重建時，60.2%的病例可以經(jīng)PL脛骨隧道到達AM股骨隧道解剖位置［22］（圖7）。該方法能避免鉆取骨道時損傷內(nèi)側(cè)股骨髁。若經(jīng)PL脛骨隧道不能到達AM股骨隧道解剖位置，則可利用前內(nèi)輔助切口在膝關(guān)節(jié)過屈位鉆取隧道，90%的病例可經(jīng)過前內(nèi)輔助切口到達AM股骨隧道解剖位置。固定時，AM束在屈膝45度位固定，PL束在伸膝0度位固定。固定完畢，在關(guān)閉切口之前，務(wù)必再次鏡下觀察確認(rèn)移植物張力是否合適（圖8）。

傳統(tǒng)ACL單束重建常采用經(jīng)脛骨鉆取股骨隧道（Transtibial）的方式。屈膝90度位經(jīng)脛骨鉆取股骨隧道會使股骨隧道位置偏高，偏離解剖位置［26-28］，同時，為避免移植物撞擊，通常需后移脛骨骨道位置［29］，因此，此時移植物角度比解剖重建時更垂直。研究證明，相比解剖重建，垂直的移植物不能很好限制膝關(guān)節(jié)的前向位移和控制旋轉(zhuǎn)［30-32］。

4 術(shù)后影像學(xué)評價

建議在術(shù)后進行相應(yīng)的影像學(xué)檢查（圖9），采用X線負(fù)重正側(cè)位，MRI和CT三維重建對骨道位置、移植物情況和是否有撞擊進行評價。解剖重建術(shù)后移植物角度應(yīng)同術(shù)前ACL角度大體一致。CT掃描，尤其是CT三維重建可清晰顯示骨道在關(guān)節(jié)內(nèi)的位置，準(zhǔn)確評價重建術(shù)后的骨道位置［44］。

5 術(shù)后隨訪

ACL的解剖重建均取得了良好的術(shù)后隨訪效果，膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)得到有效控制［33］。ACL雙束解剖重建術(shù)后，對100名患者進行的隨訪顯示，65%Lachman試驗完全陰性；94%軸移試驗陰性，KT2000雙膝差值為1.0±2.3 mm；伸膝角度雙膝差值為2±3度，屈膝角度雙膝差值為2±5度。進行日常運動時，所有患者均未出現(xiàn)疼痛、腫脹、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等癥狀，進行體育活動時，75%的患者無任何癥狀。IKDC評分平均為85.0，術(shù)后2年隨訪，50%以上的患者恢復(fù)到ACL損傷前的運動水平［16］。

6 討論

根正才能苗壯。只有在膝關(guān)節(jié)原有解剖位置上重建ACL，才能更符合其在體內(nèi)的生物力學(xué)特性，最大限度發(fā)揮功用，避免膝關(guān)節(jié)手術(shù)過早失效。傳統(tǒng)ACL重建手術(shù)將手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)簡單化，有利于ACL重建手術(shù)的早期開展，但這種手術(shù)不注重個體差異性，未完全按 ACL的解剖位置進行重建，有研究認(rèn)為，這種非解剖ACL重建是ACL失效的因素之一［28，46］。

ACL解剖重建不破壞膝關(guān)節(jié)的固有結(jié)構(gòu)，符合膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)特點。解剖重建時，由于遵循ACL的原有解剖和走行位置，移植物不撞擊髁間窩，因此一般不需破壞膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)，進行髁間窩成型［34］。髁間窩成型會破壞骨性標(biāo)志和去除移植物殘端，無法正確定位骨道，錯誤的骨道位置對移植物產(chǎn)生異常負(fù)荷，造成移植物失效［35］。

ACL解剖重建符合ACL的生物力學(xué)特性，更有利于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的前向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。傳統(tǒng)ACL重建中，為避免撞擊，國內(nèi)醫(yī)生普遍采用后移脛骨止點位置的方法，這時，ACL脛骨止點實際偏PL在脛骨的位置，股骨止點一般在AM偏高的位置。多項生物力學(xué)測試表明，這種位置不匹配的重建方法往往導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)運動學(xué)的異常和活動受限，移植物張力過大以致最終失效［36-38］。解剖重建的股骨隧道較傳統(tǒng)重建偏下，脛骨隧道偏前，因此，移植物在矢狀位上與脛骨平臺的角度更小，而傳統(tǒng)重建方式移植物則更垂直，這種更接近水平方向的限制力能更好控制前后向的穩(wěn)定性［39，40］。此外，PL束有抗旋轉(zhuǎn)功能，需準(zhǔn)確選擇PL骨道位置［41］。Tashman等［42］研究證明，傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)單束重建不能完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的運動功能，重建后患膝仍存在旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)。Yagi等［43］通過對膝關(guān)節(jié)標(biāo)本測試證明，解剖重建比傳統(tǒng)重建能更好恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

ACL解剖重建的要求是尊重個體解剖差異，復(fù)制ACL止點位置。這要求關(guān)節(jié)鏡視野清晰，明確ACL殘端位置，根據(jù)原止點位置進行定位。適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路非常重要，前外入路需盡量靠近近端，有利于觀察脛骨止點。中間入路有利于觀察ACL股骨殘端位置，以及周圍的重要解剖結(jié)構(gòu)，如骨性標(biāo)志、PCL、半月板等。鉆取骨道前需測量原止點直徑和髁間窩尺寸，根據(jù)結(jié)果選擇單束或雙束重建，并決定鉆取骨道的直徑。

在進行ACL解剖重建時，利用表盤定位方法不能準(zhǔn)確定位股骨骨道位置。表盤法定位簡單方便，但適用于二維結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)髁間窩為三維結(jié)構(gòu)，表盤法不能準(zhǔn)確定位ACL止點在股骨的位置。使用Transtibial方法定位股骨隧道會使股骨骨道位置過高，偏離解剖位置，同時使脛骨骨道偏后，導(dǎo)致移植物過于垂直，因此該方法不能重建移植物于ACL的原解剖位置［27，35］。ACL解剖重建的目的為最大限度恢復(fù)原ACL的解剖結(jié)構(gòu)和功能。雙束重建止點面積更接近于原ACL止點大小，因此，在條件允許時可選擇雙束重建。當(dāng)然，并非所有病例均適合雙束重建，需在術(shù)中對原ACL止點面積、髁間窩等進行測量與預(yù)判，以決定是否進行雙束重建［44］。

7 總結(jié)

ACL的解剖重建是建立在一系列生物力學(xué)、影像學(xué)和臨床研究基礎(chǔ)上的一種ACL重建方式。其理念建立在ACL解剖研究基礎(chǔ)之上，要點是最大程度恢復(fù)ACL的止點位置和纖維走行方向，盡可能恢復(fù)ACL原有功能。目前基礎(chǔ)與臨床研究證明，ACL解剖重建效果優(yōu)于非解剖重建。相信這種理念也會給運動醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域，如其他韌帶的重建以啟迪，并推動進一步研究。

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