許 建，劉 妤，劉溫文，付小玻，王亞東

2006年12月25日，北京市制定出臺并實施了藥品零差率銷售政策，旨在有效分流各大醫(yī)院就診患者，緩解當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生體制中普遍存在的“看病難、看病貴”現(xiàn)象，減輕人民群眾的醫(yī)療負(fù)擔(dān)［1］。政策實施過程中，社區(qū)全科醫(yī)生作為政策最直接的執(zhí)行者和利益相關(guān)者，他們對“零差率”銷售政策的理解和“零差率”藥品應(yīng)用的能力及態(tài)度不僅是政策能否順利實施的重要因素，更是社區(qū)居民能否從中獲益的關(guān)鍵。本研究對社區(qū)全科醫(yī)生合理使用“零差率”藥品的知識掌握情況、日常診療中的用藥習(xí)慣、應(yīng)用“零差率”藥品的主動性及作用效果、“零差率”藥品的可獲得性等內(nèi)容展開調(diào)查，從醫(yī)方角度分析其對社區(qū)居民用藥行為產(chǎn)生的影響，從一個側(cè)面剖析政策的利弊，為北京市藥品“零差率”銷售政策的順利實施和進(jìn)一步完善提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2010年11月1—7日以北京市原宣武區(qū)為研究現(xiàn)場，對轄區(qū)內(nèi)8所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其下屬28家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生進(jìn)行自填式問卷調(diào)查。調(diào)查對象的納入標(biāo)準(zhǔn)為具備全科醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的社區(qū)全科醫(yī)師，計劃以每個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為單位發(fā)放問卷20份，調(diào)查總樣本量160份。

1.2 調(diào)查方法 問卷調(diào)查內(nèi)容主要包括調(diào)查對象的基本情況、對合理使用“零差率”藥品的知識掌握情況、日常診療中的用藥習(xí)慣、應(yīng)用“零差率”藥品的主動性及作用效果、“零差率”藥品的可獲得性5個部分。問題形式包括單選、多選和主觀題3種形式。邀請有關(guān)專家對研究設(shè)計和調(diào)查問卷進(jìn)行論證;對調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)和實時監(jiān)督以及設(shè)置數(shù)據(jù)錄入時的邏輯檢錯等方法實施有效的質(zhì)量控制。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EPIdate 3.0錄入數(shù)據(jù)并復(fù)核，使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析。多項選擇題使用多重應(yīng)答分析法進(jìn)行統(tǒng)計;不同組間率的比較使用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷160份，回收有效問卷154份，有效回收率為96.25%。154例全科醫(yī)生中，男占31.2%，女占68.8%。年齡以40歲以下者為主，占60.2%。工作年限以10年以上者為主，占65.6%。專業(yè)以臨床醫(yī)學(xué)為主，占72.1%。學(xué)歷以本科為主，占58.4%。職稱以主治醫(yī)師為主，占52.0%(見表1)。

2.2 全科醫(yī)生對使用“零差率”藥品的知識掌握情況

2.2.1 問卷中設(shè)置10道單項選擇題和5道多項選擇題，考察醫(yī)生對合理使用“零差率”藥品的基本知識掌握情況，以100分為滿分，其中單項選擇題每題6分，共60分;多項選擇題每題8分，共40分，對照標(biāo)準(zhǔn)答案給予相應(yīng)的分值。

2.2.2 計算分值結(jié)果 最高分為86.02分，最低分為34.64分，平均分為 (67.320±0.826)分，及格率為83.8%。

2.2.3 全科醫(yī)生使用“零差率”藥品的知識掌握情況的單因素分析 調(diào)查結(jié)果顯示，男性和女性的及格率分別為75.0%和87.7%;工作年限各分組的及格率依次為58.8%，92.3%，82.6%和87.1%;所學(xué)專業(yè)為臨床醫(yī)學(xué)的及格率為90.1%，而中醫(yī)專業(yè)僅為65.9%，預(yù)防和其他專業(yè)及格率為100.0%。經(jīng)單因素分析，社區(qū)全科醫(yī)生的性別、工作年限和所學(xué)專業(yè)不同類別間的“零差率”用藥知識掌握情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。

2.3 社區(qū)全科醫(yī)生日常診療中的用藥習(xí)慣 100.0%的調(diào)查對象在日常診療過程中首選“零差率”藥品，其中首選西藥的有125人，占81.2%;首選中成藥的有26人，占16.9%;首選其他種類藥品的有3人，占1.9%。影響其首選用藥的最主要因素分別是患者病情和藥品療效 (108人，占70.1%)以及患者意愿 (33人，占21.4%)。

2.4 全科醫(yī)生應(yīng)用“零差率”藥品的主動性及作用效果

2.4.1 調(diào)查對象中有92.8%的醫(yī)生會主動選擇“零差率”藥品，其考慮主要因素的前三位依次為“零差率”藥品價格低廉、可降低居民藥費負(fù)擔(dān)，報銷比例高和方便患者購買、避免大醫(yī)院排隊，分別占總選項的91.5%、27.0%和25.5%。7.2%的醫(yī)生不會主動選擇“零差率”藥品，其考慮主要因素的前三位依次為“零差率”藥品種類不齊全、無法滿足治療需要，部分“零差率”藥品的療效不佳，藥品配送不及時、藥房經(jīng)常斷藥，分別占總選項的81.8%、54.5%和45.5%(見表3)。

表1 調(diào)查對象的基本情況Table 1 The basic information of respondents

表2 全科醫(yī)生使用“零差率”藥品的知識掌握情況的單因素分析Table 2 Single factor analysis on situation of general practitioner master the non－profit medicine using knowledge

表3 全科醫(yī)生選擇“零差率”藥品主動性及其原因分析*Table 3 The initiatives of general practitioners select non－profit medicines and cause analysis

2.4.2 全科醫(yī)生宣傳藥品“零差率”銷售政策的主動性及其影響效果 醫(yī)生在日常診療過程中向患者宣傳藥品“零差率”銷售政策的主動性為 (3.910±0.735)。對患者用藥行為的影響效果為 (3.730±0.716)。社區(qū)醫(yī)生的意見或建議對患者用藥行為的影響作用為 (3.560±0.775)。具體見表4。

表4 全科醫(yī)生宣傳藥品“零差率”銷售政策的主動性及其影響效果Table 4 The initiatives of general practitioners propagates non－profit medicines sales policy and cause analysis

2.5 “零差率”藥品的可獲得性 全科醫(yī)生在日常診療過程中遇到常用藥未包含在“零差率”藥品范圍內(nèi)的情況的頻率為 (1.704±0.472)。在日常診療過程中遇到“零差率”藥品藥房斷貨的情況的頻率為 (1.695±0.476)。現(xiàn)有“零差率”藥品對于日常診療需要的滿足程度為 (2.850±0.951)。自“零差率”銷售政策施行以來，在日常診療過程中可選擇的藥品種類的變化情況為 (2.090±0.844)。具體見表5。

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)全科醫(yī)生對“零差率”藥品應(yīng)用知識測試的及格率達(dá)到83.8%，總體掌握情況較好，特別是對其中治療社區(qū)常見的高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病藥品應(yīng)用的普遍理論知識能夠統(tǒng)一認(rèn)識。說明近年來國家對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重視和支持、各項政策以及與政策配套的各類相關(guān)藥品應(yīng)用培訓(xùn)的相繼開展取得了良好效果，社區(qū)全科醫(yī)生隊伍的學(xué)歷和職稱逐步提升，醫(yī)療業(yè)務(wù)水平不斷加強(qiáng)。但與此同時，隨著“零差率”等一系列社區(qū)藥品政策的實施，社區(qū)居民的用藥行為也逐漸顯現(xiàn)出兩種傾向:一是盲目追逐低價格，即為了減輕藥費負(fù)擔(dān)而盲目換用“零差率”范圍內(nèi)的低價藥品，使得病情反復(fù)甚至加重;二是堅持貴藥才是好藥的認(rèn)識，而不肯換用性價比高的“零差率”藥品。其原因不僅有居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品政策的認(rèn)識不足，更重要的是由于醫(yī)療服務(wù)的信息不對稱性，而社區(qū)醫(yī)生缺乏正確的臨床合理用藥知識，對患者疏于指導(dǎo)［2－3］。因此除了利用各類媒體加大宣傳力度外［4］，還應(yīng)保證全科醫(yī)生具備過硬的用藥知識，從而科學(xué)地指導(dǎo)患者應(yīng)用物美價廉的“零差率”藥品，提高廣大群眾對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的信任程度。

表5 社區(qū)“零差率”藥品的可獲得性分析Table 5 Availability analysis on community non－profit medicines

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)有92.8%的被調(diào)查者會主動選擇“零差率”藥品，表明目前社區(qū)醫(yī)生在接診過程中面對常見病時選擇“零差率”藥品的主動性非常高，其原因主要包括“零差率”藥品低廉的價格，較之“非零差率”藥品的高報銷比例以及方便社區(qū)居民特別是老年慢性病患者就近購買，一定程度上可以緩解大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)狀等，這也正是“零差率”銷售政策的作用點和初衷。但是，仍有一小部分的被調(diào)查者由于感到藥品種類不全，部分“零差率”藥品療效不能令患者滿意以及慢性病用藥量上的限制，診療中遇到常用藥未在“零差率”范圍內(nèi)或者藥房斷貨等情況而不得不選擇非“零差率”藥品。這也反映出“零差率”藥品在可獲得性的質(zhì)量和數(shù)量等方面尚無法完全滿足廣大患者的需求，使得社區(qū)醫(yī)生在工作中有時感到捉襟見肘，而四年間藥品目錄沒有明顯變化則更反映出“零差率”藥品目錄中常見藥匱乏和亟待更新的現(xiàn)狀。因而，“零差率”藥品范圍急需逐步擴(kuò)大［5］，在社區(qū)銷售和流通過程需要更完善的供貨保障［6］，過期和劣質(zhì)藥品的管理與銷毀亟待加強(qiáng)［7］。只有這樣，才能從根本上保證居民方便、快捷、低廉地用上放心藥。

另外，從調(diào)查結(jié)果可以看到，全科醫(yī)生們通過日常與患者的接觸中積極宣傳“零差率”政策的主動性較高，并且能夠運用所掌握的醫(yī)學(xué)知識給予患者適當(dāng)?shù)囊庖姾徒ㄗh，對他們的用藥行為也產(chǎn)生了較大影響。因此除了政策的執(zhí)行者，全科醫(yī)生們還成為了政策最重要的宣傳者，他們正以自己的行動實踐著健康“守門人”的承諾，指導(dǎo)廣大社區(qū)居民更加科學(xué)合理地使用藥品，切實減輕因藥品費用所致的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

1 王君麗，陳琦，王娜，等.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)藥品零差率銷售政策實施情況的評價研究［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):417.

2 于小燕，于大燕，朱華喬.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站抗生素不合理使用情況分析［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12(6):1138－1141.

3 周芳華，韋波，申穎，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)實施藥品零差率銷售效果初評［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1082.

4 張艷春，黨勇，趙琨，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品政策實施的利益相關(guān)者分析［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2010，3(5):47－51.

5 劉亞軍，許峻峰，劉鋼，等.零差率藥品銷售管理對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療及藥品次均費用影響的現(xiàn)狀研究［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(13):1396－1400.

6 王錚，陳瑤，王崢，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)零差率藥品斷貨現(xiàn)象分析 ［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(7):1003.

7 陳錚.北京市社區(qū)回收藥品首次集中銷毀［J］．首都醫(yī)藥，2007，24(14):531.