卜保鵬，黎采青，顧慶煥，錢衛(wèi)國，許 云，明蘭真

2006年2月，國務(wù)院出臺了《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā) ［2006］10號)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)迎來了發(fā)展的新高潮。幾年來，全國地級以上城市普遍建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，但是招牌換起來容易，服務(wù)模式轉(zhuǎn)換并不簡單，怎樣提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?提供什么樣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)?這些具體問題并沒有清晰的模式，許多基層醫(yī)生還很茫然。筆者按照自己對全科醫(yī)學(xué)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理解并結(jié)合社區(qū)實(shí)踐，認(rèn)為目前階段，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要工作應(yīng)該傾向于社區(qū)健康管理，基層醫(yī)生應(yīng)該從傳統(tǒng)的治療疾病的單一“醫(yī)生”角色快速轉(zhuǎn)身為管理疾病、預(yù)防疾病、提供健康咨詢和健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)、關(guān)注群體健康等多角色為一體的“健康管理者”。本文根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的定位和特點(diǎn)探索了健康管理和基本醫(yī)療的“分離模式”，并對社區(qū)健康管理的發(fā)展提出了思考，以期為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作者提供借鑒。

1 健康管理和全科醫(yī)學(xué)

健康管理學(xué)是研究對個(gè)人及群體的健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面管理的方法的一門學(xué)科。其宗旨是調(diào)動個(gè)人及群體的積極性，有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果。健康管理的具體操作模式就是為個(gè)體和群體提供有針對性的科學(xué)健康信息并創(chuàng)造條件采取行動來改善健康［1］。

全科醫(yī)學(xué)是一門面向社區(qū)和家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級學(xué)科，其范圍涵蓋了不同性別和年齡的各種各類健康問題，其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍、以整體健康的維護(hù)和促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧［2］。從全科醫(yī)學(xué)的概念上來理解，全科醫(yī)學(xué)很大程度上是一門照顧醫(yī)學(xué)，全科醫(yī)生就是利用全科醫(yī)學(xué)的理論體系，對個(gè)人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)式照顧和管理的醫(yī)生。其服務(wù)涵蓋不同性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理以及社會各層面的健康問題，他應(yīng)能在所有與健康相關(guān)的事務(wù)上，為每個(gè)服務(wù)對象當(dāng)好健康的代理人［1］。

因此，無論從概念上理解，還是在實(shí)際操作過程中比較，全科醫(yī)學(xué)和健康管理學(xué)都沒有根本上的不同，僅僅是范圍、角度和側(cè)重點(diǎn)不同而已。

2 健康管理的模式探索

本文以石家莊市新華區(qū)柏林東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基地，將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)分為健康管理組和醫(yī)療組，通過有序的工作流程 (見圖1、2)，達(dá)到無縫式分工與協(xié)作的關(guān)系，使服務(wù)對象無論任何時(shí)間、遇到任何健康問題，首先想到找自己的健康管理師去尋求幫助，探索了一種社區(qū)健康管理的模式?，F(xiàn)細(xì)述見下。

圖1 柏林東社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的人力資源構(gòu)架Figure 1 A chart for human resources framework of Bolindong community health service station

圖2 社區(qū)健康管理－醫(yī)療無縫式服務(wù)工作流程圖Figure 2 A flowchart for community health management－seamless medical services

2.1 正如圖1所示，首先將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)分為兩個(gè)組，一是健康管理組，二是醫(yī)療組。健康管理組主要負(fù)責(zé)健康信息搜集與管理，危險(xiǎn)因素評估，健康狀態(tài)判斷，健康干預(yù)措施分析等。醫(yī)療組主要負(fù)責(zé)社區(qū)基本醫(yī)療，實(shí)際上嚴(yán)格意義上講也屬于健康干預(yù)的范疇。兩組有分工、有協(xié)作。健康管理組的成員均接受過健康管理學(xué)的培訓(xùn)，負(fù)責(zé)人是健康管理師，同時(shí)也是醫(yī)生。醫(yī)療組的負(fù)責(zé)人是具有中級以上職稱的醫(yī)生。

2.2 醫(yī)療組的工作可以理解為完成六位一體“醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)”中的醫(yī)療部分。主要是對社區(qū)居民提供基本醫(yī)療，核心是“基本”，關(guān)鍵是在提供基本醫(yī)療服務(wù)的過程中要能及時(shí)發(fā)現(xiàn)社區(qū)居民的“非基本”醫(yī)療需求，及時(shí)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診。

2.3 健康管理組的工作可以理解為完成“六位一體”中除醫(yī)療外的其他部分，包括預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)指導(dǎo)等。內(nèi)容廣泛、工作量大，而且恰恰是團(tuán)隊(duì)成員原來不大熟悉的工作，往往需要經(jīng)過健康管理的培訓(xùn)才能勝任。健康管理分為四步:信息搜集，健康體檢，健康風(fēng)險(xiǎn)評估和健康干預(yù)。信息搜集是對居民基本信息的搜集，包括性別、年齡、婚姻、家庭、病史等，可以認(rèn)為圍繞居民的任何信息對健康的判斷都有意義;健康體檢是對某一時(shí)刻居民相關(guān)健康指標(biāo)的信息搜集，對于健康評估具有針對性的意義，簡單一些的體檢可以由健康管理組來完成，要求更高一些的體檢最好由體檢中心來完成;健康風(fēng)險(xiǎn)評估是對健康狀態(tài)的一個(gè)“診斷”，是健康管理的核心技術(shù);健康干預(yù)是對危險(xiǎn)因素的干預(yù)，包括情緒干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)和疾病干預(yù)，而疾病干預(yù)可以理解為“醫(yī)療”。

2.4 健康管理技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)比較 健康管理技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的比較具體見表1。

2.5 健康管理組和醫(yī)療組的分工與合作 健康管理組和醫(yī)療組雖有分工，但更主要的是合作，工作流程具體見圖2。

3 問題與思考

以上是筆者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實(shí)踐中摸索出的一些經(jīng)驗(yàn)，但在實(shí)際的操作過程中，也產(chǎn)生了一些困惑，提出來供大家探討。

3.1 人才問題 健康管理學(xué)已經(jīng)形成一門獨(dú)立的學(xué)科，健康管理師也已經(jīng)是勞動部、衛(wèi)生部雙認(rèn)證的一個(gè)職業(yè)。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康管理師和全科醫(yī)師怎樣融合和統(tǒng)一?是增設(shè)健康管理師這一崗位還是把現(xiàn)有的醫(yī)師培養(yǎng)成健康管理師?筆者呼吁對現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行健康管理學(xué)的培訓(xùn)，這樣社會成本低、取得效果快，通過培訓(xùn)他們能取得健康管理師的資格最好，不能取得資格的也可以暫時(shí)在此崗位上工作。

3.2 資金問題 在目前政府所能提供的有限的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)中，根本不能支持對轄區(qū)每一個(gè)居民提供哪怕是簡單的健康管理服務(wù)。居民需要高水平的健康管理，社區(qū)醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士需要進(jìn)行健康管理等方面的學(xué)習(xí)，資金從哪里來是一個(gè)很大的問題。

3.3 健康體檢問題 健康體檢是健康管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無論從人力還是物力上，都不能提供高標(biāo)準(zhǔn)的健康體檢。期待政府能夠提供統(tǒng)一的、免費(fèi)的或者低費(fèi)的健康體檢。

表1 健康管理技術(shù)與醫(yī)療技術(shù)的比較Table1 Comparison of health management technology and medical technology

3.4 健康信息的共享和電子化問題 各地都已經(jīng)在探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理，很多地方已經(jīng)有很好的經(jīng)驗(yàn)，但多停留在健康檔案的電子化管理方面，而健康管理的信息化還不等同于簡單的健康檔案，它還需要自動的風(fēng)險(xiǎn)提示、風(fēng)險(xiǎn)評估等，還需要進(jìn)一步探索。

3.5 醫(yī)療保障體系如何推動健康管理的發(fā)展 國外的研究表明，投資健康管理1美元，可以節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用6美元［1］。目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行社區(qū)居民健康管理還沒有收費(fèi)依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上阻礙了健康管理的發(fā)展，因此期待健康管理能夠納入國家醫(yī)療保障體系，從而推動健康管理在社區(qū)的快速發(fā)展。

3.6 社區(qū)健康管理和商業(yè)化健康管理的協(xié)調(diào) 社區(qū)健康管理相對于商業(yè)化健康管理來講，只能算是基本健康管理，對于有更高標(biāo)準(zhǔn)的健康管理需求者自然選擇商業(yè)化的健康管理公司等，對這部分人群社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)還管不管?如果管，和健康管理公司又如何協(xié)調(diào)?這一問題也需要研究和探索。

在國家重構(gòu)基層衛(wèi)生服務(wù)體系的過程中，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已經(jīng)得到普遍認(rèn)同，全科醫(yī)學(xué)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理論基礎(chǔ)，其核心內(nèi)容實(shí)質(zhì)上是健康管理。怎樣進(jìn)行健康管理?健康管理應(yīng)該由誰來完成?這些人應(yīng)該具有什么樣的知識結(jié)構(gòu)?健康管理者一定需要是醫(yī)生嗎?這些問題現(xiàn)在實(shí)際上還給不出明確的答案。筆者結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)和對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理解，在社區(qū)探索了健康管理和醫(yī)療的“分離模式”，這或許在缺乏真正意義上的全科醫(yī)師的現(xiàn)況下是一種姑息的有效的辦法。

1 陳君石，黃建始.健康管理師［M］．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.

2 顧湲.全科醫(yī)學(xué)概論［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.