周文利，杜雪平

慢性阻塞性肺疾病 (chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種常見的、多發(fā)的慢性氣道疾病，各地患病率不等。吸煙、有害氣體、粉塵等因素是COPD發(fā)病的重要危險因素，而喘息、咳嗽、咳痰是COPD的主要臨床表現(xiàn)。本研究通過對北京市月壇社區(qū)有以上高危因素的人群進行調(diào)查，了解高危人群的患病狀況、危險因素、共患病、肺功能等，為進一步做好社區(qū)COPD綜合防治工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 簡單隨機抽樣抽選能夠配合肺功能測定并能提供一般人口學(xué)資料、病史等基本信息的社區(qū)常住人口進行調(diào)查。納入標(biāo)準:常住高危人群，本研究的高危人群是指年齡在40歲及以上，有下列情況之一者:(1)長期慢性咳嗽、咳痰，達到慢支的診斷標(biāo)準;(2)活動后喘息，活動能力明顯低于同齡者;(3)吸煙［1］(包括被動吸煙)和 (或)有害氣體、職業(yè)性粉塵、顆粒長期接觸史;符合上述條件之一者均入選。納入對象均為符合上述定義的高危人群，即來自相同的源人群(source population)，可排除社區(qū)生活環(huán)境、衛(wèi)生條件差異等干擾。對所有的高危調(diào)查對象以是否患有COPD分為A、B兩組，A組為COPD組，B組為非COPD組。

1.2 調(diào)查方法 對符合入選標(biāo)準的對象進行問卷調(diào)查，由呼吸科?？漆t(yī)師對調(diào)查對象進行病史詢問、登記，包括:一般人口學(xué)資料、呼吸道癥狀、暴露因素 (有害氣體、粉塵、顆粒接觸史等)、呼吸系統(tǒng)疾病史 (包括兒時呼吸系統(tǒng)感染史、家族史等)、心血管疾病史、其他基礎(chǔ)疾病史，以及呼吸系統(tǒng)疾病診治情況等。肺功能測定統(tǒng)一集中檢查，每位受試者至少接受2次測量，2次誤差小于5%，取最佳1次記錄，對于無法完成者予以放棄。結(jié)果記錄:用力肺活量 (forced vital capacity，F(xiàn)VC)，用力肺活量預(yù)計值 (FVCpred)，用力肺活量占預(yù)計值百分數(shù) (FVC%)，1 s用力呼氣量 (forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)，1 s用力呼氣量預(yù)計值(FEV1pred)，1 s用力呼氣量占預(yù)計值百分數(shù) (FEV1%)，1 s用力呼氣量占用力肺活量百分數(shù) (FEV1/FVC)。凡受測對象FEV1/FVC＜70%診斷為COPD。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SAS 9.13統(tǒng)計軟件。計量資料采用參數(shù)統(tǒng)計方法，計數(shù)、等級資料以非參數(shù)方法分析。計量資料以(x—±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析，計數(shù)、等級資料采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共調(diào)查1 336例高危對象，有效例數(shù)1 253例，入選率93.8%。入選對象均為高危人群，男性占63.3%(793/1 253)，女性占36.7%(460/1 253)。年齡40～90歲，平均年齡 (60.66±11.20)歲。平均身高 (1.66±0.08)m，平均體質(zhì)量 (65.49±10.74)kg，平均體質(zhì)指數(shù) (23.89±3.43)kg/m2。高危人群 COPD患病率達 16.9% (212/1 253)。A組212例，男性COPD患者153例，女性COPD患者59例。B組1 041例，男性640例，女性401例。

2.2 危險因素分析

2.2.1 1 253例高危對象的單因素分析 兩組的性別，年齡，體質(zhì)指數(shù)，吸煙指數(shù)，共患病 (包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)及其他)間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，而有害氣體、粉塵、顆粒接觸史間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2.2 多因素Logistics分析COPD危險因素 年齡、體質(zhì)指數(shù)、吸煙、氣體粉塵、呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病均為COPD的危險因素，有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);性別不是COPD的危險因素，無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.2.3 A組的不同年齡層COPD患者分析 年齡分層分析統(tǒng)計顯示，隨著年齡的增加，COPD患病率、吸煙量、癥狀、共患病、FVC、FEV1間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.3 臨床癥狀、肺功能檢查等分析

2.3.1 呼吸道癥狀 (咳嗽、咳痰、喘息)發(fā)生率分析 A組呼吸道癥狀發(fā)生率高于B組，二者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，有呼吸道癥狀的COPD患者多發(fā)生于Ⅱ、Ⅲ級，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表4)。

表1 兩組COPD危險因素的單因素分析Table 1 Single tactor analysis for risk factors of COPD between the two groups

表2 兩組COPD危險因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariable logistic regression analysis for risk factors of COPD between the two groups

表3 不同年齡層COPD患者的患病率、吸煙指數(shù)、癥狀率、共患病率和肺功能比較Table 3 Comparision of prevalence，SI and pulmonary function etc．a(chǎn)mong different age groups in COPD patients

2.3.2 A組中無咳嗽、咳痰、喘息癥狀的COPD患者占A組總數(shù)的28.3%(60/212)。對A組的COPD患者以有、無癥狀分為兩組進行肺功能等指標(biāo)比較顯示有癥狀組肺功能顯著下降，且年齡偏大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，體質(zhì)指數(shù)兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表5)。

2.3.3 A組無咳嗽、咳痰、喘息癥狀者與B組的比較 顯示兩組在 FEV1、FEV1%、FEV1/FVC%、年齡、BMI方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，在FVC、FVC%間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表6)。

2.4 疾病診治情況 212例COPD患者中既往被診斷為慢支、肺氣腫26例，診斷為COPD者僅5例。181例患者未被診斷出慢支、肺氣腫或COPD，無癥狀者60例，COPD患者的漏診率達85.4%(181/212)。

表4 兩組呼吸道癥狀發(fā)生率比較Table 4 Comparision of incidence rate of respiratory symptom between the two groups

表5 有癥狀與無癥狀COPD患者的肺功能、年齡、BMI比較(x—±s)Table 5 Comparision of pulmonary functions，age，BMI between symptomatic and asymptomatic COPD patients

表6 COPD無癥狀者與非COPD患者肺功能、年齡、BMI比較(x—±s)Table 6 Comparision of pulmonary functions，age，BMI between asymptomatic COPD patients and non－COPD controls

3 討論

COPD是一種常見病、多發(fā)病，各地對COPD的患病率報道不等。世界衛(wèi)生組織關(guān)于阻塞性肺疾病負擔(dān)研究報道COPD的患病率為11.4% ～26.1%［2］，拉美5個城市的調(diào)查顯示COPD 的患病率為 7.8% ～19.7%［3］，Schirnhofer等［4］報道薩爾茨保市40歲及以上人群I級以上COPD患者總患病率為26.1%，且男女患病率相同。我國調(diào)查顯示40歲以上人群COPD的患病率為8.2%［5］。而我們此次針對高危人群的調(diào)查顯示COPD的患病率為16.9%，明顯高于國內(nèi)一般人群患病率的報道。各地關(guān)于COPD患病率不同的報道可能與各地的暴露因素不同，同時各地域結(jié)合本地發(fā)病特點所做出的調(diào)查方法設(shè)計亦參差不齊［6］，致使各種不同的患病率報道。

本調(diào)查結(jié)果顯示，高危人群患病率明顯高于一般人群，其原因可能是高危人群危險因素暴露程度 (量)大，從而COPD患病風(fēng)險高。調(diào)查顯示男性患病率高于女性，但Logistics回歸多因素分析顯示OR值為1.330、P值為0.1764。提示性別可能不是COPD患病的危險因素，有報道COPD兩性患病率相同［4］。另有文獻報道55～59歲女性COPD發(fā)病率顯著升高并提示COPD性別分布的轉(zhuǎn)變［7］，這可能與暴露因素結(jié)構(gòu)的改變(如女性吸煙率增加)有關(guān)［8］。我們推斷性別間危險因素暴露的不同可能導(dǎo)致性別間患病率不等的報道。

年齡、吸煙、有害氣體、粉塵、顆粒接觸史、基礎(chǔ)疾病史為COPD發(fā)病的危險因素，體質(zhì)指數(shù)的改變可能是疾病的結(jié)果。對年齡、吸煙量用單因素分析、分層分析、多因素Logistics回歸分析均顯示有統(tǒng)計學(xué)意義，COPD的患病率隨著年齡的增大而升高，隨吸煙量的增加而升高;吸煙和職業(yè)暴露被證明為COPD的危險因素，而且存在協(xié)同作用［9－10］。

高危人群中約26.7%(334/1 253)的調(diào)查對象患有基礎(chǔ)病，其中以呼吸系統(tǒng)7.34%(92/1 253)、心血管系統(tǒng)16.9%(212/1 253)基礎(chǔ)疾病居多。A組中基礎(chǔ)病的患病率為47.6%(101/212)，B組中基礎(chǔ)病的患病率為22.4%(233/1 041)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=57.4797，P＜0.0001)。

進一步分析基礎(chǔ)病:A組中呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病患病率為21.7%(46/212)，B組中呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病患病率4.4%(46/1 041)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=77.2982，P＜0.0001)。本研究的呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)病包括慢支、肺氣腫、兒時呼吸道感染、哮喘、已知病因的氣流受限疾病、結(jié)核、支氣管擴張雖出現(xiàn)氣流受限但無危險因素接觸史。對于有吸煙史的結(jié)核、支氣管擴張非晚期患者如出現(xiàn)氣流受限達COPD目前診斷標(biāo)準，仍屬于COPD范疇。A組中心血管基礎(chǔ)病患病率為26.4%(56/212)，B組中心血管基礎(chǔ)病患病率為15.0%(156/1 041)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=16.3684，P＜0.0001);A組中患有其他基礎(chǔ)病的患病率為12.26%(26/212)，B組中其他基礎(chǔ)病患病率為6.15%(64/1 041)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=9.8828，P=0.0017)?？梢姶嬖诨A(chǔ)疾病的高危對象易患COPD，其中又以心、肺疾病危險性更大?？赡芘c共同危險因素及氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)機制等相關(guān)。

年齡分層分析統(tǒng)計顯示隨著年齡的增加，COPD患病率、吸煙量、癥狀、共患病、FVC、FEV1間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。值得關(guān)注的是70～79歲的高危人群COPD患病率達29.9%，更甚者80～90歲的高危人群COPD的患病率近半數(shù)(44.6%)，而COPD患者共患病的高發(fā)生率使得病情進一步復(fù)雜化，給臨床治療、預(yù)后、康復(fù)帶來不利影響。

A組的呼吸道癥狀發(fā)生率高于B組。對A組依據(jù)有、無呼吸道癥狀分為兩亞組進行比較，顯示有癥狀的COPD患者肺功能明顯下降，且年齡偏大。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因可能是無癥狀COPD患者多為I級、II級，有癥狀COPD患者多為III級、IV級。

A組中無癥狀COPD患者占COPD患者總數(shù)的28.3%(60/212)，這些患者分散在高危人群中因無自覺癥狀而不會主動就診。A組的無癥狀者與B組的肺功能比較顯示兩組間FVC差異無統(tǒng)計學(xué)意義，F(xiàn)EV1的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示FEV1等指標(biāo)更為敏感。無癥狀COPD患者僅在客觀檢查時發(fā)現(xiàn)異常，可見COPD的起病隱匿。對高危人群進行肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)這些無癥狀患者，有利于防治。

Tálamo等［11］調(diào)查顯示在COPD患者中88.7%的患者未被診斷，人群漏診率為12.7%，誤診率達63.7%。本調(diào)查結(jié)果顯示COPD的診治情況亦不容樂觀。212例COPD患者中，既往被診斷為慢支、肺氣腫26例，診斷為COPD者5例。181例患者未被診斷出慢支、肺氣腫或COPD，COPD患者的漏診率達85.4%。出現(xiàn)這種現(xiàn)況的原因可能是:(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對COPD的認識、重視不足;(2)COPD發(fā)病隱匿、初始癥狀輕，而廣大高危人群初診多在社區(qū)醫(yī)院;(3)目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院尚未開展肺功能檢查，而COPD的診斷主要依據(jù)肺功能檢查。所以社區(qū)醫(yī)生對該病的診斷尤為重要，提高社區(qū)醫(yī)生的COPD診治水平是做好綜合防治的一項重要難題。

綜上所述，社區(qū)高危人群COPD的發(fā)病率較一般人群高，危險因素多，COPD患者的共患病發(fā)生率高。無癥狀COPD患者占相當(dāng)比重，F(xiàn)VC較一般人群無明顯差異，但FEV1明顯下降。對高危人群進行肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)早期隱匿患者，從而提高COPD診斷率，有利于早期防治。

1 何權(quán)瀛，高瑩慧.關(guān)于吸煙問題若干名詞定義［J］．中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32(1):26.

2 Buist AS，McBurnie MA，Vollmer WM，et al.International variation in the prevalence of chronic obstructive pulmonary disease(The BOLD Study):a population － based prevalence study［J］．Lancet，2007，370:741－750.

3 Menezes AMB，Perez－Padilla R，Jardim JRB，et al.Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities(The PLATINO Study):a prevalence study［J］．Lancet，2005，366:1785 －1881.

4 Schirnhofer L，Lamprecht B，Vollmer WM，et al.COPD prevalence in Salzburg，Austria ［J］．Chest，2007，131:29 －36.

5 Zhong N，Wang C，Yao W，et al.Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China:a large，population－based survey［J］．Am J Respir Crit Care Med，2007，176:753－760.

6 Halbert RJ，Natoli JL，Gano A，et al.Global burden of COPD:systematic review and meta－analysis［J］．Eur Respir J，2006，28:523－532.

7 van Durme YMTA，Verhamme KMC，Stijnen T，et al.Prevalence，incidence，and lifetime risk for the development of COPD in the elderly［J］．Chest，2009，135:368 －377.

8 Varkey AB.Chronic obstructive pulmonary disease in women:exploring gender differences［J］．Curr Opin Pulm Med，2004，10:98－103.

9 Boggia B，F(xiàn)arinaro E，Grieco L，et al.Burden of smoking and occupational exposure on etiology of chronic obstructive pulmonary disease in workers of Southern Italy［J］．JOccup Environ Med，2008，50:366－370.

10 Reilly KH，Gu D，Duan X，et al.Risk factors for chronic obstructive pulmonary disease mortality in Chinese adults［J］．Am J Epidemiol 2008，167:998－1004.

11 Tálamo C，de Oca MM，Halbert R，et al.Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities［J］．Chest，2007，131:60 －67.