周淑新，梁劍虹 (編譯)

呼吸道合胞病毒 (respiratory syncytial virus，RSV)屬RNA病毒，可引起兒童呼吸道感染。北半球11～4月為高感染季節(jié)。2歲前，大多數(shù)兒童都曾感染過(guò)RSV。細(xì)支氣管炎屬下呼吸道感染，常為RSV所致。RSV感染診斷基于病史和查體。兒童典型癥狀為:咳嗽、鼻卡他、喘鳴。診斷無(wú)需做化驗(yàn)室檢測(cè)及胸部X線片。嚴(yán)重并發(fā)細(xì)菌感染少見。RSV感染治療為支持性療法，尤其是保持水合和氧合療法。＜60 d及癥狀嚴(yán)重的兒童需住院治療。抗生素或皮質(zhì)激素對(duì)細(xì)支氣管炎均無(wú)益。喘鳴兒童可做支氣管擴(kuò)張劑試驗(yàn)，除非瞬發(fā)反應(yīng)良好，否則不應(yīng)繼續(xù)使用。經(jīng)常洗手及接觸隔離可防止RSV傳播。高感染季節(jié)，＜2歲兒童有患嚴(yán)重病的高風(fēng)險(xiǎn)，包括那些胎齡＜35周出生及有肺或心臟醫(yī)學(xué)情況的兒童，為用帕利珠單抗(palivizumab，RSV單克隆抗體)候選者，以預(yù)防 RSV感染［1］。

RSV導(dǎo)致兒童呼吸道感染。＜2歲兒童多見下呼吸道感染，而年長(zhǎng)兒童及年輕成人易發(fā)生上呼吸道感染。細(xì)支氣管炎是＜2歲兒童最常見的下呼吸道感染，常因RSV所致。依照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)細(xì)支氣管炎診斷和管理指南可減少不必要的檢查和治療干預(yù)［1］。

臨床主要建議［1］

注:RSV=呼吸道合胞病毒;A=意見一致，有良好的病人源證據(jù);B=意見不一致，病人源證據(jù)有限;C=多數(shù)人的意見、病源性證據(jù)、實(shí)踐、專家意見或病例系列

1 病理生理學(xué)［1］

RSV為有包膜、非節(jié)段性、負(fù)股核糖核酸病毒，屬副粘液病毒科。大多數(shù)暴發(fā)常出現(xiàn)A和B兩種亞型。亞型A所致的疾病較重。每年流行優(yōu)勢(shì)毒株有所變換，可以此來(lái)解釋頻發(fā)反復(fù)感染。潛伏期為2～8 d;病毒脫落3～8 d，雖然嬰幼兒可延長(zhǎng)至4周。

RSV感染始于病毒在鼻咽部復(fù)制。病毒向肺內(nèi)小氣道內(nèi)層細(xì)小支氣管上皮組織擴(kuò)散，1～3 d后發(fā)生下呼吸道感染。若發(fā)生下呼吸道感染，可引起水腫，黏液增多，最終導(dǎo)致這些上皮細(xì)胞壞死及再生。因而發(fā)生小氣道阻塞、空氣滯留、氣道阻力增加。

2 流行病學(xué)和自然史［1］

在北半球，RSV感染通常發(fā)生于11～4月，美國(guó)除了佛羅里達(dá)幾個(gè)地區(qū)，最早感染季節(jié)始于7月?；谌巳涸u(píng)估，美國(guó)每年＜5歲兒童因感染RSV需做治療的人數(shù)達(dá)210萬(wàn)。

各年齡段均可發(fā)生和再發(fā)RSV感染。2歲前，大多數(shù)兒童都曾有過(guò)RSV感染。既往感染并不能保護(hù)兒童免于再感染。兒童既往身體健康感染RSV具有自限性，對(duì)支持療法有反應(yīng)。未做修復(fù)心臟病或慢性肺疾患兒童，患嚴(yán)重RSV感染風(fēng)險(xiǎn)增加。嚴(yán)重RSV感染風(fēng)險(xiǎn)因素［1］:慢性肺疾患 (如支氣管肺發(fā)育不良);現(xiàn)體質(zhì)量＜5 kg;紫紺型先天性心臟病;免疫功能不全 (如重度聯(lián)合免疫缺陷癥);宮內(nèi)暴露于煙草;社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況差;神經(jīng)肌肉病;早產(chǎn)兒 (胎齡＜35周)。＜3個(gè)月或早產(chǎn)兒 (胎齡＜35周)發(fā)生呼吸暫?；驀?yán)重呼吸窘迫風(fēng)險(xiǎn)增加。幼小及高危兒童、嚴(yán)重癥狀者需住院治療。美國(guó)每年有9萬(wàn)余人因RSV感染接受住院治療，與呼吸和心血管相關(guān)死亡約372例，有90%發(fā)生于＜1歲兒童。

3 預(yù)后［1］

大多數(shù)RSV感染兒童都可康復(fù)，不會(huì)進(jìn)一步發(fā)生喘鳴。兒童細(xì)小支氣管炎出現(xiàn)喘鳴:≤5歲占40%;＞5歲占10%。尚不確定初發(fā)感染及喘鳴是否為哮喘初期臨床表現(xiàn);還是細(xì)支氣管炎后喘鳴，繼而發(fā)生哮喘。關(guān)于繼發(fā)喘鳴的風(fēng)險(xiǎn)因素尚未得以澄清。

4 臨床表現(xiàn)［1－2］

RSV感染的臨床表現(xiàn)不同，視病人年齡及既往健康狀況而定。嬰兒及年歲小兒童主要為下呼吸道感染，如細(xì)支氣管炎或肺炎。這些兒童表現(xiàn)為:咳嗽 (98%)、發(fā)熱 (75%)、流涕、喘鳴 (65%～78%)、用力呼吸 (73% ～95%。注:用力呼吸定義:有心臟或肺疾患使病人控制通氣神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)困難、深呼吸［2］)、有時(shí)表現(xiàn)為缺氧［1］。兒童病情較嚴(yán)重，出現(xiàn)呻吟、鼻翼扇動(dòng)，因用力呼吸導(dǎo)致肋間凹陷。嬰幼兒感染RSV可發(fā)生呼吸暫停，不為呼吸窘迫的終末瀕死呼吸所致。相關(guān)研究正在進(jìn)行中，尚不知確切機(jī)制。不過(guò)很清楚的是，出現(xiàn)與RSV感染有關(guān)呼吸暫停事件的兒童，大多數(shù)都有先存醫(yī)學(xué)問(wèn)題。有研究發(fā)現(xiàn)，既往健康足月嬰兒呼吸暫停的發(fā)生率＜1%。年長(zhǎng)兒童，典型上呼吸道癥狀為咳嗽、鼻卡他及流涕，也可出現(xiàn)結(jié)膜炎［1］。

對(duì)有些兒童預(yù)測(cè)疾病嚴(yán)重度既無(wú)必要也無(wú)幫助，病情加重或好轉(zhuǎn)都可立即做出決策。不過(guò)，胎齡至少35周出生的兒童，患中度病、存有患更嚴(yán)重病的相關(guān)因素需住院、收入ICU或不經(jīng)預(yù)約隨時(shí)可復(fù)診的包括:年齡＜60 d、男性、呼吸頻率加快 (呼吸用力增加)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件差、經(jīng)口進(jìn)食不良。做治療決策時(shí)對(duì)這些因素尚未做出預(yù)期性評(píng)估。而這些變量的概念性規(guī)則有助于做臨床決策 (見圖1)［1］。

圖1 兒童感染呼吸道合胞病毒臨床決策規(guī)則

5 診斷性檢查［1］

RSV感染診斷基于病史及體檢。兒童細(xì)支氣管炎胸部X線片結(jié)果常為異常，充氣過(guò)度、肺不張和肺浸潤(rùn)。通常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或略微升高。不過(guò)這些發(fā)現(xiàn)與疾病的嚴(yán)重性無(wú)關(guān)，也不應(yīng)用于治療指導(dǎo)。因此不建議做胸部X線片檢查及化驗(yàn)室檢測(cè)。有可用的快速抗原檢測(cè)，但也不建議做，因?yàn)槠洳⒉荒芨淖儾∪说闹委煛２贿^(guò)，檢測(cè)有助于確定能將哪些收住院病人安排一起。

患細(xì)支氣管炎且發(fā)熱≥60 d的兒童，有并發(fā)嚴(yán)重細(xì)菌感染的低風(fēng)險(xiǎn)。這些病人通常無(wú)需做化驗(yàn)室檢測(cè)。患細(xì)支氣管炎且發(fā)熱＜60 d的嬰兒常需收住院做全面的敗血癥檢查。然而，與單純發(fā)熱兒童相比，患細(xì)支氣管炎＜60 d兒童并發(fā)細(xì)菌感染風(fēng)險(xiǎn)減少。若＜60 d兒童并發(fā)細(xì)菌感染，源于尿路感染最常見。尚無(wú)指南涉及了明顯為病毒感染發(fā)熱嬰幼兒的管理。

6 治療［1，3－4］

RSV感染主要治療為支持療法。已經(jīng)嘗試了多種療法包括:支氣管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素、抗病毒藥、經(jīng)鼻吸痰和解充血?jiǎng)?。不過(guò)這些療法無(wú)一種對(duì)癥狀或病程有明顯療效。主要管理策略是保持水合及氧合作用。細(xì)支氣管炎兒童可因呼吸困難和鼻分泌物導(dǎo)致呼吸速率加快、發(fā)熱和進(jìn)食不良而繼發(fā)脫水。嚴(yán)重呼吸困難，呼吸率＞80次/min及喂養(yǎng)時(shí)明顯厭食者，需靜脈補(bǔ)液［1］。

細(xì)支氣管炎兒童，氧飽和度至少達(dá)90%。氧飽和度＜90%的兒童應(yīng)給氧。細(xì)支氣管炎病人應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)脈沖血氧飽和度。通常沒必要常規(guī)連續(xù)做脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)，而之前連續(xù)給氧、曾發(fā)生過(guò)呼吸暫停或有潛在心肺情況的兒童，應(yīng)做連續(xù)脈沖血氧飽和度監(jiān)測(cè)。持續(xù)呼吸率最低達(dá)60次/min應(yīng)住院治療［1］。

細(xì)支氣管炎治療不提倡常規(guī)用支氣管擴(kuò)張劑。對(duì)喘鳴兒童，可嘗試支氣管擴(kuò)張劑單試驗(yàn)，僅在瞬發(fā)反應(yīng)良好才繼續(xù)用藥。支氣管擴(kuò)張劑可使50%的細(xì)支氣管炎兒童臨床癥狀得到改善。與沙丁胺醇相比，腎上腺素可使臨床反應(yīng)略有增強(qiáng)。使鼻充血得到緩解，可為腎上腺素α－受體介導(dǎo)的血管收縮所致。通常僅在醫(yī)院做腎上腺素霧化治療，不加監(jiān)測(cè)給藥的安全數(shù)據(jù)有限。若患兒對(duì)支氣管擴(kuò)張劑有反應(yīng)，可1次/4～6 h繼續(xù)用藥，直至呼吸窘迫改善。3%的高滲鹽水霧化吸入可減少住院時(shí)間 ［－0.9 d;CI(－1.5，－0.4)］及改善臨床嚴(yán)重度。不過(guò)，在急診科并未見此即刻獲益性［1］。

皮質(zhì)激素 (口服和吸入)不作為治療細(xì)支氣管炎的常規(guī)用藥。它們既不能縮短病程也不能減少癥狀嚴(yán)重性。不過(guò)，它們對(duì)有哮喘史年長(zhǎng)兒童有幫助。含800例患細(xì)支氣管炎嬰兒的試驗(yàn)表明，吸入性腎上腺素和口服地塞米松聯(lián)合用可減少首發(fā)喘鳴嬰兒的住院率［地塞米松和腎上腺素聯(lián)合用17.1%對(duì)單用腎上腺素23.7%、單用地塞米松25.6%;相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)=0.65;95%CI(0.45，0.95);P=0.02;防止1例住院，需治療人數(shù)=11］，但對(duì)腦及肺發(fā)育潛在風(fēng)險(xiǎn)可超過(guò)小獲益性［1］。

Plint等研究入選兒童:年齡6周～12個(gè)月，有與上呼吸感染相關(guān)首發(fā)喘鳴。參加研究?jī)和?，有些已患單純?xì)支氣管炎，而其他兒童已有過(guò)多次發(fā)作卻首次就診。喘鳴表型不同，治療反應(yīng)也不同。當(dāng)病毒誘發(fā)喘鳴頻繁發(fā)作，雖然兒童哮喘對(duì)吸入性和全身用皮質(zhì)激素有反應(yīng)，但還缺乏學(xué)齡前期對(duì)此反應(yīng)的證據(jù)。若首發(fā)喘鳴伴嚴(yán)重呼吸窘迫，給治療帶來(lái)的困難更為凸顯。有報(bào)告，細(xì)支氣管炎病人用腎上腺素獲益期短而不持久。Plint等認(rèn)為，對(duì)臨床結(jié)果，只有當(dāng)腎上腺素與口服皮質(zhì)激素聯(lián)合用才產(chǎn)生甚微效果，此治療不具有實(shí)際意義。年歲小兒童，需考慮高劑量用皮質(zhì)激素對(duì)腦及肺發(fā)育影響［3］。Tschanz等［4］研究表明，老鼠出生后用糖皮質(zhì)激素影響了肺泡形成，加速肺泡壁變薄，阻礙肺泡間隔生長(zhǎng)。

RSV感染治療無(wú)需用抗生素，除非有并發(fā)細(xì)菌感染。雖然，＜60 d兒童尿路感染似乎最常見，但中耳炎是各年齡組中最常見的并發(fā)細(xì)菌感染，利巴韋林 (Ribavirin，Virazole)不作為常規(guī)用藥，對(duì)嚴(yán)重RSV感染免疫抑制兒童應(yīng)保留用藥［1］。

經(jīng)鼻吸痰可以緩解RSV感染癥狀;但過(guò)渡吸痰可加重鼻水腫和阻塞，最好喂奶前吸痰。以往，鼻黏膜充血消除劑和糖漿常用作緩解上呼吸道充血，盡管尚未獲得此類藥物有效證據(jù)。2008年1月美國(guó)食品和藥品管理局公布了1條警語(yǔ)，不贊成＜2歲兒童用非處方解充血藥［1］。

7 預(yù)防［1］

RSV非經(jīng)飛沫吸入而主要經(jīng)人際間或接觸污染物進(jìn)行傳播。因而，可采取經(jīng)常洗手和加強(qiáng)隔離措施預(yù)防RSV傳播。對(duì)住院病人，并未發(fā)現(xiàn)隔離衣、口罩或防護(hù)鏡的使用可減少傳播。預(yù)防RSV傳播，關(guān)鍵是保持雙手干凈。接觸病人及其周圍物品前、后要洗手。母親吸煙為RSV感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。雖然許多病毒疾病都能從母乳喂養(yǎng)獲益，但對(duì)RSV感染獲益數(shù)據(jù)不一致。感染給全球帶來(lái)的負(fù)擔(dān)及高傳播性亮化了對(duì)疫苗的需求。

人源化單克隆抗體，帕利珠單抗 (palivizumab，Synagis)直接對(duì)抗RSV，適用于高危兒童，作為預(yù)防RSV感染措施。符合免疫接種3組兒童:(1)胎齡＜35周出生嬰兒，(2)有慢性肺疾患嬰兒，(3)血流動(dòng)力學(xué)明顯異常先天性心臟病嬰兒 (見表1)。通常從11月1日起，帕利珠單抗5個(gè)每月1次肌內(nèi)注射 (15 mg/kg)。有些兒童可減少注射次數(shù)，但決不能超過(guò)5次 (見表1)。預(yù)防主要獲益是減少了RSV相關(guān)住院率，已證實(shí)對(duì)死亡率無(wú)影響。不過(guò)，RSV感染的死亡率原本就低。

表1 無(wú)慢性肺疾患早產(chǎn)兒帕利珠單抗最大劑量數(shù)目［1］

后記:有研究采用直接熒光標(biāo)記法對(duì)112例病毒性肺炎患兒進(jìn)行呼吸道病毒檢測(cè)，共檢出病毒72例，其中RSV檢出率為75%(54例)。因此有必要了解RSV的病毒特性，病理生理學(xué)，流行病學(xué)及治療規(guī)則。RSV感染診斷主要依賴于病史及查體，無(wú)需做化驗(yàn)室檢測(cè)和放射學(xué)檢查。年長(zhǎng)兒童上呼吸道感染多見，而嬰幼兒更容易出現(xiàn)下呼吸道感染。若為早產(chǎn)或有并存病兒童，必要時(shí)需住院或收入ICU。對(duì)喘鳴兒童，可嘗試支氣管擴(kuò)張劑單試驗(yàn)，若瞬發(fā)反應(yīng)良好才考慮繼續(xù)用藥。值得注意的是，有研究提出皮質(zhì)激素會(huì)影響腦及肺發(fā)育。僅在合并細(xì)菌感染時(shí)才用抗生素。如何做好兒童RSV感染管理，其中合理用藥、預(yù)防接種、理性決策是重中之重。關(guān)于兒童合胞病毒感染，還有幾個(gè)問(wèn)題尚未澄清。全科醫(yī)生不但要做好日常工作，還需做好科研，繼而推動(dòng)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

1 Marin Dawson－Caswell，Herbert L.Muncie.Respiratory syncytial virus infection in children ［J］．American Family Physician，2011，83(2):141－146.published at http://www.aafp.org/afp/2011/0115/p141.html.

2 MediLexicon.Labored respiration［EB/OL］．published at http://www.medilexicon.com/medicaldictionary.php?t=77652.

3 Frey U，von Mutius E.The challenge of managing wheezing in infants［J］．N Engl Med，2009，360(20):2130 －2133.published at http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe0902242.

4 Tschanz SA，Damke BM，Burri PH.Influence of postnatally administered glucocorticoids on rat lung growth ［J］．Biol Neonate，1995，68(4):229－245.published at http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8580214.

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呼吸道合胞病毒是引起小兒病毒性肺炎最常見的病原，可引起間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎。合胞病毒感染的潛伏期為2～8 d，典型所見是單核細(xì)胞的間質(zhì)浸潤(rùn)。主要表現(xiàn)為肺泡間隔增寬和以單核細(xì)胞為主的間質(zhì)滲出，其中包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。多數(shù)患者X線檢查肺部有小片點(diǎn)狀陰影，約1/3的患兒有不同程度的肺氣腫。

合胞病毒感染極廣。母?jìng)骺贵w不能完全地預(yù)防感染的發(fā)生，合胞病毒肺炎在出生后任何時(shí)候都可能發(fā)生。多見于3歲以下，1～6個(gè)月齡可見較重病例，男多于女。我國(guó)北方多見于冬春季，廣東則多見于春夏。由于抗體不能完全防止感染，合胞病毒的再感染極為常見。

合胞病毒感染要特別重視及時(shí)診斷和治療，注重隔離，努力防止繼發(fā)細(xì)菌或其他病毒感染。一般治療可參照支氣管肺炎治療，特別建議不要濫用抗生素。