賈祥革

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院,江蘇南通,226600)

河豚魚含有劇毒的河豚毒素,0.5 mg河豚毒素即可毒死70 kg體重的人[1],每年因食用或誤食河豚魚而引起的中毒事件不斷發(fā)生,由于發(fā)病急、病情變化快、癥狀重,且目前臨床上尚無(wú)特效解毒劑,其病死率達(dá)13.5%～50%[2]。本院自2003年開始接診河豚魚中毒患者,2004年5月～2006年10月在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上病死率為30%,2006年11月至今采用了規(guī)范統(tǒng)一的救治流程,均搶救成功?，F(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

2006年11月～2009年12月,本院共收治河豚魚中毒患者36例,其中男 28例,女 8例,年齡18～81歲,平均46歲,均有明確的食用或誤食河豚魚史,食用至發(fā)病時(shí)間為大多為30 min～4 h,食用河豚魚至入院時(shí)間為45 min～5 h。36例河豚魚中毒患者中,中度中毒20例,表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、口唇舌尖及四肢麻木等;重度中毒16例,表現(xiàn)為肌肉運(yùn)動(dòng)障礙、吞下困難、失聲、呼吸肌麻痹、呼吸困難、意識(shí)障礙、血壓下降、呼吸心跳停止等。36例患者均采用了救治流程進(jìn)行護(hù)理,住院5～13 d,平均住院9 d,均搶救成功。

2 救治流程

2.1 院前急救流程

包括:①催吐。接到河豚魚中毒患者呼救后,“120”調(diào)度員根據(jù)患者情況電話指導(dǎo)催吐。②應(yīng)用0.45%鹽水催吐。到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后,給予患者0.45%鹽水200～300 mL口服催吐。③吸氧,保持呼吸道通暢,氧流量4～6 L/min。④使用留置針建立靜脈通路,大量靜脈補(bǔ)液、利尿,同時(shí)補(bǔ)充大劑量維生素C,促進(jìn)毒素的排泄。⑤靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、納洛酮、東莨菪堿或阿托品等藥物。⑥應(yīng)用藥物效果不佳,出現(xiàn)呼吸肌麻痹,呼吸困難,經(jīng)皮氧飽和度下降時(shí),應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣[3]。

2.2 搶救室急救流程(應(yīng)用于非”120”救治者或直接將患者送急診搶救室者)

包括:①分診護(hù)士電話通知ICU做好接診準(zhǔn)備。②應(yīng)用0.45%鹽水催吐:給患者0.45%鹽水200～300 mL催吐。③吸氧,保持呼吸道通暢,氧流量4～6 L/min。使用留置針建立兩條靜脈通路。⑤應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、納洛酮、東莨菪堿或阿托品、利尿劑等藥物。⑥應(yīng)用藥物效果不佳,出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸困難,經(jīng)皮氧飽和度下降時(shí),應(yīng)氣管插管機(jī)械通氣。⑦留置胃管:取26號(hào)專用洗胃胃管,為患者留置胃管、膠布固定。

2.3 ICU救治流程

包括:①物品準(zhǔn)備。床單元、吸引器、洗胃機(jī)、血液灌流器、血液凈化機(jī)、26號(hào)洗胃胃管、30～32 ℃0.45%鹽水20 000～30 000 mL、16號(hào)雙腔深靜脈插管、多功能呼吸機(jī)、多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀。②毒物清除。給患者進(jìn)行洗胃、導(dǎo)瀉、血液灌流、血漿置換等措施。③吸氧,保持呼吸道通暢,氧流量4～6 L/min。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、納洛酮、東莨菪堿或阿托品、利尿劑等藥物。⑤使用藥物效果不佳,患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹,呼吸困難,經(jīng)皮血氧飽和度下降時(shí),及時(shí)氣管插管,應(yīng)用控制—輔助(A/C)呼吸模式機(jī)械通氣。⑥對(duì)患者進(jìn)行多功能監(jiān)護(hù),包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)的監(jiān)護(hù),并注意腎功能變化。⑦為患者進(jìn)行血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治鰴z查。⑧給予心理護(hù)理,病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)普通病房。

3 討 論

救治流程的規(guī)范,使院前急救與院中搶救室急救工作不再盲從,提高了工作效率。①盡快清除未被吸收的毒素,早期可行機(jī)械性催吐,使用0.45%鹽水催吐,0.45%鹽水經(jīng)胃腸吸收入血后,相對(duì)低下的晶體滲透壓可以產(chǎn)生極強(qiáng)的利尿作用,促進(jìn)毒物的排泄,又不致發(fā)生溶血反應(yīng)[4]。②藥物的早期應(yīng)用。糖皮質(zhì)激素可以減輕組織對(duì)毒素的反應(yīng),莨菪堿類藥物拮抗河豚毒素對(duì)橫紋肌抑制作用[5],納洛酮可明顯降低毒素對(duì)呼吸、循環(huán)功能的抑制,提高氧分壓,使血壓、脈搏恢復(fù)正常[6]。自2006年11月實(shí)施救治流程以來(lái),本院把0.9%氯化鈉500mL(用于配制催吐用0.45%鹽水)、東莨菪堿、地塞米松、維生素C也作為急救藥品置于救護(hù)車上,確保在接診的第一時(shí)間應(yīng)用于患者。③維持有效的通氣。河豚魚中毒的早期致死原因是呼吸肌麻痹致呼吸衰竭,維持患者的有效通氣是搶救成功的關(guān)鍵[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌麻痹,呼吸困難,經(jīng)皮氧飽和度下降時(shí),就及時(shí)進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣。機(jī)械通氣本身并不具備解毒作用,但為促進(jìn)河豚毒素體內(nèi)排泄贏得了時(shí)間[8]。④血液灌流得以早期開展。血液灌流為河豚毒素中毒很有特效的解毒方法,但需早期進(jìn)行[9],不失為搶救河豚魚中毒患者的重要措施。

[1] 方克美,楊大明,常 俊.急性中毒治療學(xué)[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002:319.

[2] 翟國(guó)鎖.河豚毒素中毒所致的假性昏迷[J].臨床誤診誤治,2002,15(5):392.

[3] 蔣紀(jì)祥,王建中,王艷華.河豚魚中毒97例救治體會(huì)[J].臨床合理用藥,2009,2(20):84.

[4] 游潤(rùn)惠,曾 青.間斷反復(fù)洗胃搶救急性有機(jī)磷重度中毒患者的體會(huì)[J].四川醫(yī)學(xué),2005,23(1):108.

[5] 魏建軍.103例河豚魚中毒的救治體會(huì)[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,6:4.

[6] 伏 駿,房三友,朱衛(wèi)波,等.BiPAP呼吸機(jī)治療急性河豚魚中毒致呼吸衰竭16例臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2005,15(24):3 824.

[7] 劉貴真,車嘉琳,肖 明,等.河豚魚中毒致呼吸麻痹的臨床實(shí)質(zhì)與搶救措施[J].第一軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25(12):1521.

[8] 王建中,冷榮柏,常曉梅,等.重癥河豚魚中毒20例救治體會(huì)[J].臨床誤診誤治,2009,22(11):36.

[9] 張麗霞,宋小欣,蘇國(guó)平.血液灌流聯(lián)合救治河豚魚中毒6例報(bào)告[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(8):164.