肖婷婷，汪彬，徐琰瑛，蔣英，屈曉勇，歐陽(yáng)君

江西九江市第一人民醫(yī)院眼科，九江 332000

在臨床上后天性眼外肌麻痹常作為眼科首診，其病因涉及神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、心血管內(nèi)科等多個(gè)科室，臨床癥狀多表現(xiàn)為斜視、復(fù)視、上瞼下垂及視物模糊等。對(duì)于后天性眼外肌麻痹的病因分析研究較少，因此本研究通過(guò)分析我院收治的226 例眼外肌麻痹患者臨床資料，探討其病因分布情況，為提高臨床診治提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本回顧性研究納入我院2017 年3 月至2022 年3 月收治的226 例256 眼后天性眼外肌麻痹患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均為后天性眼外肌麻痹；資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性眼外肌麻痹患者；過(guò)敏體質(zhì)；嚴(yán)重肝腎功能損害的危重患者；資料不全者。本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（倫理編號(hào)：JJFPH2023226）。

1.2 臨床資料收集 收集納入患者的一般資料實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等臨床資料。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析眼外肌麻痹的病因種類(lèi)（如神經(jīng)源性、血管性、肌源性、機(jī)械性、全身免疫性、不明原因、其他）；不同病因類(lèi)別中的具體疾病分布；神經(jīng)源性疾病中受累神經(jīng)分布。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)方法描述數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）和構(gòu)成比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共納入226 例后天性眼外肌麻痹患者，共256 眼。其中男148 例（65.49%），患眼外肌麻痹共167 眼（65.23%），年齡范圍6～84 歲，平均年齡（55.31±16.15）歲。

2.2 后天性眼外肌麻痹病因 根據(jù)研究結(jié)果顯示前三位病因，第一位是神經(jīng)源性眼外肌麻痹121 例（53.5%），其次分別為血管性疾病性眼外肌麻痹42 例(18.6%)，肌源性眼外肌麻痹26 例（11.5%）。其他分別為機(jī)械性眼外肌麻痹13 例（6.2%），全身免疫性眼外肌麻痹6 例（2.7%）和原因不明17 例（7.5%），見(jiàn)表1。

表1 后天性眼外肌麻痹病因類(lèi)別分布

2.3 后天性眼外肌麻痹具體病因 神經(jīng)源性后天性眼外肌麻痹121 例患者中，具體病因包括糖尿病、顱腦損傷、痛性眼肌麻痹、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌、顱內(nèi)腫瘤及炎癥，最常見(jiàn)的為糖尿病58 例（47.9%），痛性眼肌麻痹18 例（14.9%），顱腦損傷16 例（13.2%），見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)源性眼外肌麻痹具體病因分布

血管性疾病眼外肌麻痹42 例中包括腦梗死21 例（50%），腦出血5 例（11.9%）和頭頸部動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄或閉塞所致動(dòng)脈缺血16 例（38.1%），見(jiàn)表3。

表3 血管性疾病眼外肌麻痹具體病因分布

肌源性眼外肌麻痹26 例患者中甲狀腺疾病19 例（73.1%），眼眶肌炎7 例（26.9%）。另外機(jī)械性眼外肌麻痹具體病因?yàn)檠弁鈧?4 例，全身免疫性眼外肌麻痹為重癥肌無(wú)力6 例。

2.4 神經(jīng)源性眼外肌麻痹受累神經(jīng) 在神經(jīng)源性眼外肌麻痹121 例患者中以動(dòng)眼神經(jīng)受累最多99 例（43.8%），其次為外展神經(jīng)70 例（30%），復(fù)合神經(jīng)49 例（21.7%），滑車(chē)神經(jīng)受累最少8 例（3.5%）。

3 討論

眼外肌麻痹是一種常見(jiàn)的眼科疾病，病因復(fù)雜，從眼外肌至大腦皮質(zhì)路徑中任何一處病變都會(huì)導(dǎo)致該疾病發(fā)生[1]。眼外肌麻痹以神經(jīng)源性眼外肌麻痹最為多見(jiàn)，且以動(dòng)眼神經(jīng)最易受累，其次為外展神經(jīng)，可能與其解剖特點(diǎn)相關(guān)。動(dòng)眼神經(jīng)由中腦動(dòng)眼神經(jīng)核發(fā)出，在腦腳間窩下外側(cè)硬腦膜，進(jìn)入海綿竇外側(cè)壁，與滑車(chē)神經(jīng)、外展神經(jīng)和三叉神經(jīng)第一支共同經(jīng)眶上裂入眶。動(dòng)眼神經(jīng)走行過(guò)程中受大腦后動(dòng)脈、眼動(dòng)脈分支及硬腦膜下垂體動(dòng)脈供血，側(cè)支循環(huán)欠豐富，易缺血缺氧而受損。外展神經(jīng)在顱底行程最長(zhǎng)，受損機(jī)會(huì)也較多，局部直接或遠(yuǎn)處間接的病變均可引起外展神經(jīng)麻痹[2-5]。本研究中眼外肌麻痹多發(fā)于中老年，男性居多，可能與老年人往往合并心腦血管等疾病發(fā)病率較高有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性眼外肌麻痹前三位病因中糖尿病性居首位58 例（47.9%），這與馮麗等[6]對(duì)121 例后天性眼外肌麻痹病因分析及曹憲勇等[7]眼外肌麻痹126 例病因分析研究結(jié)果一致。隨著近年來(lái)糖尿病患者發(fā)病率逐年提高，致使其導(dǎo)致的眼外肌麻痹比例也隨之增加，因糖尿病微血管病變導(dǎo)致神經(jīng)組織缺血和缺氧，最終導(dǎo)致神經(jīng)變性，此外糖尿病患者體內(nèi)葡萄糖轉(zhuǎn)化為山梨醇與果糖，使細(xì)胞內(nèi)滲透壓升高，導(dǎo)致神經(jīng)脫髓鞘改變，尤其在眼部的末梢循環(huán)神經(jīng)損傷更加嚴(yán)重，最終導(dǎo)致神經(jīng)源性眼外肌麻痹。既往研究發(fā)現(xiàn)滑車(chē)神經(jīng)損傷較少。李何歡等[8]在對(duì)120 例糖尿病性眼外肌麻痹相關(guān)危險(xiǎn)因素研究中發(fā)現(xiàn)其與患者年齡、性別、病程、糖化血紅蛋白水平，合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變和高血壓情況相關(guān)，其中年齡≥45 歲，男性，糖尿病病程≥10 年，合并糖尿病性視網(wǎng)膜病變，糖化血紅蛋白＞7%是糖尿病眼肌麻痹發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。當(dāng)合并高血壓時(shí)，會(huì)明顯促進(jìn)糖尿病在眼外肌麻痹中的作用，特別是對(duì)外展神經(jīng)影響最大[9-10]。

在神經(jīng)源性眼外肌麻痹中痛性眼肌麻痹18 例（14.9%），痛性眼肌麻痹由原因不明的非特異性炎癥所致，炎癥可使海綿竇內(nèi)產(chǎn)生壓力，并使海綿竇內(nèi)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)繼發(fā)性功能障礙，包括動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和外展神經(jīng)，以及三叉神經(jīng)的第1、2 支。炎癥不僅累及海綿竇、顱神經(jīng)，同時(shí)累及海綿竇血管，從而壓迫鄰近的顱神經(jīng)[11]。顱腦損傷致動(dòng)眼神經(jīng)麻痹多為神經(jīng)核區(qū)域的損傷，而神經(jīng)干損傷以外展神經(jīng)麻痹最多見(jiàn)。本研究有16 例（13.2%）重大顱腦損傷導(dǎo)致的眼外肌麻痹，主要是動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)損傷為主，這與馮麗等[6]在對(duì)74 例神經(jīng)源性眼外肌麻痹病因分析中顱腦損傷有11 例和曹憲勇等[7]126 例眼外肌麻痹分析中有16 例顱腦損傷患者結(jié)果相似。

腦血管疾病也是眼外肌麻痹致病原因之一。血管性疾病所致眼外肌麻痹患者往往伴有多種心腦血管疾病危險(xiǎn)因素，在臨床上發(fā)生缺血性心腦血管疾病以老年人居多，腦梗死以腔隙性腦梗死多見(jiàn)，而眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核及內(nèi)側(cè)束均位于腦干，局部組織的缺血缺氧可造成神經(jīng)纖維的缺血缺氧性變性，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)障礙，最終導(dǎo)致眼球運(yùn)動(dòng)障礙[12-13]。藺雪梅等[13]在對(duì)56 例動(dòng)眼神經(jīng)麻痹病因分析中發(fā)現(xiàn)有23.2%由腦卒中引起，劉金粉等[2]在對(duì)31 例眼外肌麻痹分析中發(fā)現(xiàn)有10 例血管源性眼外肌麻痹患者均腦干梗死。閻旭[14]在對(duì)73 例首診以眼外肌麻痹為臨床特點(diǎn)患者中發(fā)現(xiàn)有腦干梗死13 例。本研究中患者行頭顱磁共振發(fā)現(xiàn)腦梗死21 例（50.0%），另有腦出血5 例（11.9%），此外本研究結(jié)果顯示患者行頭頸部血管CTA 發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化造成血管狹窄和閉塞，血流不暢16 例（38.1%）。

本研究中后天性眼外肌麻痹中病因位居第三位的是肌源性眼外肌麻痹，共26 例（11.5%），其中甲狀腺疾病是主要病因19 例（73.1%），甲狀腺疾病在眼外肌改變上呈梭形肥厚、炎細(xì)胞浸潤(rùn)，眼外肌膜上結(jié)合的甲狀腺球蛋白與眼、甲狀腺的共同抗原發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致本病。

除以上病因外，動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)轉(zhuǎn)移癌（如鼻咽癌、肺癌、乳腺癌）、顱內(nèi)腫瘤、炎癥、眼眶肌炎、眼外傷、重癥肌無(wú)力致眼外肌麻痹相對(duì)少見(jiàn)，且有17 例（7.5%）在完善頭顱磁共振、頭頸部CTA、血糖等檢查后仍不能明確病因，這些病例比例雖然不高，但對(duì)身體健康有潛在威脅，甚至可能危及生命，仍需要高度重視。

綜上所述，眼外肌麻痹病因復(fù)雜，臨床上以中老年男性居多，糖尿病、腦梗死、甲狀腺疾病、痛性眼肌麻痹和顱腦損傷較為多見(jiàn)；神經(jīng)源性眼外肌麻痹受累神經(jīng)分布，其中以動(dòng)眼神經(jīng)麻痹最多，外展神經(jīng)次之，滑車(chē)神經(jīng)最少累及。因眼外肌麻痹多首診于眼科，常由全身疾病引起，臨床工作中應(yīng)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，體格檢查，積極完善血糖、血壓、頭顱磁共振和頭頸部CTA 等輔助檢查，必要時(shí)并行多學(xué)科會(huì)診協(xié)助診治，避免發(fā)生漏診或誤診。