東 英

(江蘇省南通市第一人民醫(yī)院外賓病區(qū),江蘇南通,226001)

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科常見的疾病,是指鼻中隔的上下或前后徑偏離矢狀面,向一側(cè)或兩側(cè)偏曲,或者局部形成突起引起鼻腔功能障礙和癥狀,如鼻塞、鼻出血、頭痛[1],個(gè)別患者可因鼻中隔偏曲引起夜間睡眠打鼾,嚴(yán)重影響患者的生活。鼻中隔偏曲矯正術(shù)是治療的根本手段[2],鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)是近幾年迅速發(fā)展起來(lái)的一種先進(jìn)的手術(shù)方式[3]。本科2008年～2009年在鼻內(nèi)鏡下完成鼻中隔偏曲矯正手術(shù)58例,均取得很好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者58例,男 43例,女15例,年齡20～66歲,病程1～20年,全部病例均有鼻塞、頭痛癥狀。單純鼻中隔偏曲36例,合并鼻竇炎、鼻息肉22例。所有病例術(shù)前均常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查及鼻竇CT檢查確診,術(shù)前癥狀和體征經(jīng)保守治療無(wú)效后采用鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù),術(shù)前無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

采用鼻內(nèi)鏡系統(tǒng),全麻成功后患者仰臥于手術(shù)臺(tái),頭部抬高10°～30°,通常選擇左側(cè)鼻腔鼻中隔前端切口,偏曲靠前可在皮膚黏膜交界靠皮膚側(cè)切口,偏曲靠后可在黏膜切口,針對(duì)單純鼻中隔嵴或嵴狀突,或局部偏曲,在鼻內(nèi)鏡直視下局部切口,完成局限性鼻中隔矯正。切口要求切穿粘骨膜,用剝離子將粘骨膜和骨性結(jié)構(gòu)分離,暴露骨性偏曲,在粘骨膜切口后緣1～2mm處切開軟骨,分離對(duì)側(cè)粘骨膜,完全暴露骨性偏曲,在保留鼻中隔頂部不<5mm骨性結(jié)構(gòu)的前提下對(duì)骨性偏曲矯形或切除?；貜?fù)粘骨膜,矯形滿意后雙側(cè)鼻腔用膨脹海綿或油紗條填塞固定。

1.3 療效評(píng)定[4]

痊愈:癥狀完全消失;有效:癥狀明顯改善;無(wú)效:癥狀無(wú)改善。

1.4 結(jié)果

術(shù)后6～12個(gè)月隨訪58例病例,住院時(shí)間7～10 d。由于鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的特點(diǎn),加之圍手術(shù)期精心護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo),均獲得一次性完整矯正效果,術(shù)后均無(wú)鼻出血、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。痊愈54例,好轉(zhuǎn)4例,無(wú)效0例。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:鼻中隔偏曲患者一般病程長(zhǎng),不少患者采用過(guò)多種治療方法,但效果不佳,往往很迫切希望手術(shù),又擔(dān)心手術(shù)失敗,難免會(huì)產(chǎn)生緊張、焦慮、不安等情緒。護(hù)士應(yīng)熱情而主動(dòng)地與患者及家屬溝通交流,采用講述和觀看圖片材料等方法介紹手術(shù)的先進(jìn)性和必要性,介紹醫(yī)生的技術(shù)水平,動(dòng)員接受過(guò)此手術(shù)者現(xiàn)身說(shuō)法,從而減輕患者的心理壓力,樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,積極配合手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備:全面了解患者健康狀況、臨床癥狀,排除不適宜手術(shù)治療的相關(guān)疾病。除外科手術(shù)護(hù)理常規(guī)外,術(shù)前3d指導(dǎo)患者練習(xí)經(jīng)口呼吸,教會(huì)患者打噴嚏時(shí)用舌尖頂住上腭或作深呼吸的技巧,預(yù)防上呼吸道感染,戒煙酒。術(shù)前1 d清潔鼻腔,剪雙側(cè)鼻毛,剪鼻毛時(shí)避免損傷鼻黏膜以防感染,并涂紅霉素軟膏以防鼻黏膜干燥。術(shù)前及術(shù)后用洗必泰漱口液漱口,保持口腔清潔防止口腔內(nèi)細(xì)菌侵襲鼻腔,預(yù)防術(shù)后感染。高血壓、糖尿病患者術(shù)前給予相應(yīng)治療以使患者血壓、血糖控制在正常范圍內(nèi),保證手術(shù)治療的安全性及術(shù)后的恢復(fù)[5]。術(shù)前晚可口服安定,以保證睡眠。術(shù)前8h禁食禁水,術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg、魯米那0.1 g。

2.2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中嚴(yán)密觀察生命體征,注意出血量。鼻內(nèi)鏡手術(shù)中常出現(xiàn)、最麻煩的問(wèn)題是術(shù)中出血過(guò)多,導(dǎo)致術(shù)中視野不清,而并發(fā)癥常常在這種情況下發(fā)生,故術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征變化,注意吸引瓶中出血量,如患者出現(xiàn)心慌、氣短、出冷汗、脈搏快、血壓低應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,暫停手術(shù)操作,遵醫(yī)囑用藥,協(xié)助采取相應(yīng)的措施。

2.3 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理:保持病房?jī)?nèi)安靜、整潔、舒適,避免強(qiáng)光刺激,溫濕度適宜,溫度18～20℃,濕度50%～60%;全麻術(shù)后去枕平臥6 h后取半臥位,有利于減少頭部血流對(duì)鼻腔傷口的壓力、減輕疼痛及出血,有利于呼吸,還利于減輕鼻塞癥狀而且有利于分泌物的流出,減少感染機(jī)會(huì)[6]。術(shù)后6 h后可進(jìn)溫涼易消化的半流質(zhì)飲食,第2天開始進(jìn)高熱量、高纖維素、富含維生素、清淡易消化的軟食,不要吃過(guò)熱、過(guò)硬及刺激性的食物,以避免刺激鼻部引起出血、疼痛等不適并保持大便通暢。

病情觀察:①密切觀察血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度1次/h,直至平穩(wěn)。②觀察口鼻腔分泌物,注意術(shù)后有無(wú)出血,出血是鼻內(nèi)鏡手術(shù)最常見的并發(fā)癥,嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致貧血甚至休克,術(shù)后24h是出血的高發(fā)期[7]。護(hù)士要加強(qiáng)巡視,觀察出血的量和性質(zhì),術(shù)后鼻腔內(nèi)有少許血性水樣物流出或唾液中帶少許血性屬于正常現(xiàn)象,告訴患者不要驚慌,輕輕拭去即可?？谇粌?nèi)有分泌物時(shí)輕輕抿出,不要咽下,以免引起胃部不適,也利于觀察出血情況。如果前鼻孔持續(xù)有新鮮血液滴出、反復(fù)從口中吐出血液或血凝塊、頻繁吞咽等,提示有活動(dòng)性出血,應(yīng)立即匯報(bào)醫(yī)生采取相應(yīng)措施,床旁要備好鼻止血包。③觀察鼻腔填塞物是否在位、有無(wú)松動(dòng),鼻腔填塞物應(yīng)在術(shù)后24～48 h逐步抽出,鼻腔填塞時(shí)避免用力咳嗽和打噴嚏。若鼻腔填塞物從鼻孔脫出,應(yīng)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理,切忌隨意拉出,以免引起術(shù)后出血;④觀察眼部情況,注意有無(wú)眶周淤血腫脹、結(jié)膜充血,有無(wú)復(fù)視或視力下降等眶并發(fā)癥癥狀,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生妥善處理。⑤觀察有無(wú)腦內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生,如果有清水樣分泌物自鼻腔內(nèi)流出并及時(shí)送檢標(biāo)本,以鑒別是腦脊液還是鼻腔分泌物,如發(fā)生腦脊液鼻漏,應(yīng)取半臥位,絕對(duì)臥床休息,密切觀察有無(wú)頭昏頭痛、惡心嘔吐及鼻腔分泌物的情況等,禁止擤鼻及鼻腔內(nèi)滴藥,避免劇烈咳嗽,保持大便通暢,以防顱內(nèi)壓增高及逆行感染。

舒適護(hù)理:由于手術(shù)創(chuàng)傷、鼻腔填塞和經(jīng)口呼吸,會(huì)出現(xiàn)頭痛、鼻額部脹痛、口干咽痛、睡眠障礙等不適。護(hù)士應(yīng)耐心細(xì)致地與患者多交流,有報(bào)導(dǎo)護(hù)士與患者做到僅5～10 min的必要談話,可使鎮(zhèn)痛的效果持續(xù)18 h[8]。護(hù)士應(yīng)告訴患者這些不適會(huì)在填塞物取出后消失,術(shù)后24h內(nèi)予冰袋冷敷鼻額部,以減輕疼痛;也可聽音樂(lè)、看電視等分散注意力,以緩解疼痛。術(shù)后以濕紗布覆蓋口部、嘴唇涂潤(rùn)唇膏或石蠟油,囑患者少量多次喝水,保持口腔濕潤(rùn),以減輕經(jīng)口呼吸的不適感。術(shù)后鼻腔填塞呼吸方式發(fā)生改變會(huì)感到比較嚴(yán)重的呼吸不暢、張口呼吸致口腔干燥和心情煩躁而影響睡眠[9]。睡前指導(dǎo)放松技巧,避免情緒波動(dòng)。各種護(hù)理操作集中進(jìn)行,動(dòng)作要輕柔。

鼻部護(hù)理:術(shù)后取鼻腔填塞物之前告知過(guò)程中可能出現(xiàn)的出血、疼痛及配合方法,不要空腹,放松心情,取時(shí)可談及感興趣的話題,以分散注意力。取出后指導(dǎo)患者鼻腔沖洗,沖洗時(shí)注意:水溫不可太冷或太熱,溫度宜在45℃;擠壓鼻腔沖洗器橡皮時(shí),不可用力過(guò)猛,應(yīng)有節(jié)律地捏壓橡皮球;沖洗時(shí)應(yīng)從堵塞嚴(yán)重的一側(cè)開始,以免引起鼻咽部液壓增高,導(dǎo)致中耳炎[10];洗畢不要用力擤鼻,避免將鼻腔中的水和分泌物沖入咽鼓管,防止導(dǎo)致中耳炎。

2.4 出院指導(dǎo)

患者術(shù)后避免揉鼻、搓鼻、挖鼻,防止碰撞,以免鼻中隔移位;1個(gè)月內(nèi)勿做劇烈活動(dòng)及重體力勞動(dòng),注意口鼻腔衛(wèi)生,加強(qiáng)體質(zhì)鍛煉,避免感冒及上呼吸道感染;禁止辛辣刺激飲食,戒煙酒;按醫(yī)囑用藥及使用滴鼻劑;出院時(shí)講解復(fù)查的重要性,出院后定期門診隨訪,開出復(fù)查處方:第1個(gè)月每周復(fù)查 1次,第2個(gè)月每 2周復(fù)查 1次,第3～6個(gè)月,每月復(fù)查1次。

[1]孔維佳.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:82.

[2]孫淑君.鼻中隔偏曲黏膜下矯正的手術(shù)技巧[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4(2):185.

[3]薛柯凡,范崇盛,李英.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)[J].中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志,2003,9(2):112.

[4]黃繼賢,吉國(guó)柱,朱吉平.鼻中隔偏曲矯正術(shù)療效觀察[J].中外健康文摘,2008,5(23):24.

[5]倪玉蘇,趙霞.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科,2006,13(2):21.

[6]陳仕琴,楊佩.鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)護(hù)理新進(jìn)展[J].中國(guó)中醫(yī)藥咨訊,2010,2(12):17.

[7]郭紅麗,崔瑩,徐敏.鼻內(nèi)鏡術(shù)365例術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2010,10(14):3447.

[8]羅海燕.舒適護(hù)理在鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)患者中的應(yīng)用[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2010,38(3):442.

[9]張曉賀,荊李卿.慢性鼻竇炎患者術(shù)前術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].中華現(xiàn)代眼耳鼻喉科雜志,2007,4(1):91.

[10]劉小芳,喻玲麗,周平.鼻腔沖洗在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)后的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,15(7):918.