許靜

(安徽阜陽(yáng)市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，236000)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是腦血管病的常見(jiàn)類型之一，多發(fā)病較急，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，死亡率較高［1-2］。一般根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，頭顱CT和腦脊液檢查不難確診。但是，在部分患者，特別是老年人，由于臨床表現(xiàn)不典型，易被誤診或漏診，延誤治療。本文對(duì)128例SAH的臨床資料做一回顧性分析，意在探討老年SAH的臨床特點(diǎn)及分析誤診原因。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2004年至2010年病例128例，所有患者均經(jīng)頭顱CT和(或)腦脊液檢查確診為SAH，并排除繼發(fā)性和外傷性SAH。將患者按年齡分為老年組(≥60歲)和非老年組(＜60歲)。老年組62例，男30例，女32例，年齡60～83(69.6±6.9)歲。非老年組66例，男37例，女29例，年齡20～59(45.4±8.7)歲。老年組以活動(dòng)狀態(tài)(包括情緒激動(dòng)、飲酒、勞累、大便、劇烈咳嗽等)發(fā)病42例，靜態(tài)發(fā)病12例，誘因不明8例，既往有高血壓病史26例，糖尿病史7例，SAH病史3例。非老年病組以活動(dòng)狀態(tài)發(fā)病50例，靜態(tài)發(fā)病6例，誘因不明10例，既往有高血壓病史13例，糖尿病史3例，SAH病史2例。

1.2 癥狀和體征 癥狀以患者入院時(shí)病史所描述的最早出現(xiàn)的癥狀為準(zhǔn)，體征以入院時(shí)查體所見(jiàn)為準(zhǔn)。24 h內(nèi)癥狀即達(dá)到最重為發(fā)病急驟。24 h后癥狀達(dá)到高峰者為發(fā)病較緩?；颊咂鸩〖本徏笆装l(fā)癥狀資料見(jiàn)表1。

1.3 首次診斷 是首診醫(yī)生在接診時(shí)根據(jù)患者臨床資料對(duì)患者做出的初步診斷。老年組首次診斷SAH的52例，不能確診的(考慮椎基底動(dòng)脈供應(yīng)不足、頸椎病、短暫性腦缺血發(fā)作、高血壓腦病、老年精神病、血管性頭痛等可能)10例。非老年組首次診斷的64例，不能確診的2例。

1.4 輔助檢查

1.4.1 頭顱CT檢查 128例患者均予頭顱CT檢查，122例符合SAH影像特點(diǎn)(95.3%)。

1.4.2 腦脊液檢查 6例患者頭顱CT不能確診SAH，經(jīng)腰穿檢查后，確診為 SAH。其中老年組5例，非老年組1例。

1.4.3 腦血管造影檢查 21例患者給予腦血管造影檢查，其中老年8例，病因?yàn)槟X動(dòng)脈硬化，微動(dòng)脈瘤6例，腦血管畸形1例，病因不明1例。非老年組13例，病因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤10例，腦血管畸形3例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

老年組既往有高血壓病史26例(41.9%)，與非老年組既往有高血壓病史13例(20.0%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病42例，靜態(tài)發(fā)病12例，誘因不明8例;非老年組活動(dòng)狀態(tài)下發(fā)病50例，靜態(tài)發(fā)病6例，誘因不明10例，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。老年組急驟起病46例(74.2%)，與非老年60 例(90.9%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。首發(fā)癥狀表現(xiàn)方面，非老年組SAH典型癥狀劇烈頭痛、腦膜刺激癥發(fā)生率較高;而老年組SAH典型癥狀發(fā)生率相對(duì)較低些，而常出現(xiàn)頭暈、意識(shí)障礙、精神癥狀(見(jiàn)表1)。臨床首次診斷SHA診斷率老年組52例(83.9%)、不能診斷SHA10例(16.1%)，與非老年組診斷 64 例(97.0%)、不能診斷2例(3.0%)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 128例患者起病急緩及首發(fā)癥狀資料分析(例)

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)典型臨床表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈頭痛、嘔吐伴腦膜刺激癥，結(jié)合腦CT掃描和(或)腰穿腦脊液檢查，不難明確診斷，腦血管造影檢查可明確引起SAH的病因，正確的診斷和及時(shí)的治療直接關(guān)系著患者的生存和預(yù)后［3-4］。

本文報(bào)道了128例SAH患者，老年SAH患者62 例，占48.4%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道一致［5-6］，說(shuō)明老年人SAH在臨床上并不少見(jiàn)。老年人SAH的首發(fā)臨床癥狀和體征不如非老年人SAH典型，劇烈頭痛、嘔吐和腦膜刺激癥有時(shí)輕微或缺如，而頭暈、意識(shí)障礙、精神障礙癥狀在臨床上也經(jīng)常出現(xiàn)，易被臨床誤診。本文中老年組明顯頭痛出現(xiàn)率75.8%，非老年組高達(dá)93.9%，這是因?yàn)殡S著年齡增長(zhǎng)生理功能衰退，不同程度的腦萎縮，腦室及珠網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大，可緩沖腦水腫和增高的顱內(nèi)壓;敏感組織如腦血管、腦神經(jīng)及腦膜有不同程度的退化，感知與反應(yīng)均遲鈍，痛閾升高，對(duì)疼痛刺激不敏感;老年人意識(shí)障礙及精神癥狀多見(jiàn)，頭痛常被掩蓋［7］。另外，需注意部分患者因頭痛用藥后緩解而被忽略。因此，對(duì)于老年SAH患者應(yīng)警惕典型癥狀缺如，并應(yīng)重視初期的不典型的頭痛主訴。意識(shí)障礙和精神障礙是老年SAH的常見(jiàn)癥狀之一，本文老年組為35.5%，22.6%，非老年組為 15.2%，7.6%。這可能因?yàn)槔夏耆松砉δ軠p退，對(duì)缺血缺氧較敏感，故老年患者意識(shí)障礙和精神障礙常見(jiàn);另外，當(dāng)SAH時(shí)顱內(nèi)壓增高和腦血管痙攣致腦供血進(jìn)一步減少，加重腦實(shí)質(zhì)損害，而更易發(fā)生意識(shí)障礙和精神障礙癥狀［8-9］。老年SAH患者可以頭暈癥狀為首發(fā)癥狀，老年組24.2%，非老年組為7.6%?？赡芤?yàn)槔夏闟AH容易導(dǎo)致椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)痙攣或該系統(tǒng)的動(dòng)脈破裂出血，引起腦缺血或血液直接刺激前庭神經(jīng)所致。

鑒于老年SAH患者發(fā)病形式和表現(xiàn)各樣，常常誤導(dǎo)接診醫(yī)生的診斷思路，因而不能很快確立SAH的診斷，而會(huì)擬診椎基底動(dòng)脈供血不足、短暫腦缺血發(fā)作、高血壓腦病、老年精神病、頸椎病、血管性頭痛等［10-12］。盡管CT檢查幾乎成為神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但是仍有部分SAH不能顯示陽(yáng)性結(jié)果。其原因可能為腦出血量小或患者延遲就診有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道SAH誤診率在19.8% ～37.0%之間，特別是老年 SAH誤診率更高［13-14］。本文中初診不能明確SAH的老年組為10例(16.1%)，雖然低于文獻(xiàn)報(bào)道，但也足以應(yīng)引起重視。

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