沙甦，陳炯

(安徽肥西縣長(zhǎng)崗醫(yī)院普外科，合肥231282)

隨著老年人口的增多，老年良性膽囊疾病的發(fā)病率在我國(guó)和全世界范圍內(nèi)都有明顯上升傾向。老年患者年老體弱，有特殊的生理情況和病理變化，如何以較小的創(chuàng)傷完成手術(shù)并在術(shù)后盡快恢復(fù)是治療成功的關(guān)鍵，Lagenburch于1882年首創(chuàng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)(OC)治療膽囊結(jié)石，經(jīng)百余年臨床實(shí)踐，已成為一種安全、標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)典術(shù)式。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷。Dubois于1982年介紹了小切口膽囊切除術(shù)(MC)，MC已有報(bào)道優(yōu)于OC，但其手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方法、并發(fā)癥等仍存在爭(zhēng)議［1-2］。本文對(duì)我院過(guò)去十年中行常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的225例老年患者進(jìn)行回顧分析，以探討老年良性膽囊疾病小切口膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值及其安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院1999年1月至2009年12月收治良性膽囊疾病行膽囊切除患者225例，所有病例術(shù)前均經(jīng)腹部超聲檢查為膽囊炎、膽囊結(jié)石或膽囊息肉樣變。男65例，女160例，年齡60～81歲，平均(72.4±6.4)歲。其中小切口膽囊切除組60例，開(kāi)腹膽囊切除組165例。所有患者均無(wú)上腹部重大手術(shù)史，術(shù)前常規(guī)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。兩組患者的一般情況、手術(shù)適應(yīng)證分布情況及術(shù)前伴隨其他疾病差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

1.2 方法 術(shù)前禁食水，通便灌腸。術(shù)前30 min留置胃管、導(dǎo)尿管，采用連硬外麻醉。OC組右肋緣下斜切口進(jìn)腹，長(zhǎng)度12～15 cm;MC組采用右上腹旁正中切口3～6 cm入腹［3］，順行或逆行切除膽囊。兩組病例術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后處理基本相同。兩組病例均于麻醉誘導(dǎo)完成后予頭孢曲松鈉2.0 g靜滴，以后每12小時(shí)予頭孢曲松鈉2.0 g靜滴至術(shù)后24 h結(jié)束，出現(xiàn)感染情況則繼續(xù)應(yīng)用。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未輸血。術(shù)后各項(xiàng)觀察指標(biāo)見(jiàn)表2。兩組患者均未出現(xiàn)膽管損傷、膽瘺、腹腔出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。除OC組中3例切口脂肪液化乙級(jí)愈合外，其余切口均甲級(jí)愈合。表2中數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)后表明;兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，而OC組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中出血、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、抗生素使用天數(shù)，住院天數(shù)均長(zhǎng)于MC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

隨著腹腔鏡設(shè)備的發(fā)展更新，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)日益成熟，并得以推廣應(yīng)用。但我院為基層醫(yī)院，且腹腔鏡下膽囊切除術(shù)設(shè)備要求高，費(fèi)用高昂，在我院廣泛開(kāi)展有一定困難。故近幾年來(lái)，開(kāi)展小切口膽囊切除術(shù)。MC較OC具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀、患者易于接受的優(yōu)點(diǎn)［4］，在基層醫(yī)院有實(shí)用價(jià)值。在保證手術(shù)安全的前提下，選擇合適病例開(kāi)展MC是切實(shí)可行的。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(m l) 術(shù)后臥床(h) 胃腸功能恢復(fù)(d)抗生素使用(d) 術(shù)后住院(d)±0.2 9.8 ±0.6 MC 組 60 65.8 ±21.1 45.1 ±19.3 12.2 ±3.2 1.5 ±0.5 3.1 ±OC 組 165 99.3 ±23.6 90.8 ±14.9 34.4 ±5.9 3.1 ±0.7 4.2 0.1 6.2 ±0.4

良好的手術(shù)顯露是開(kāi)腹膽囊切除術(shù)保證手術(shù)安全的重要條件。MC由于切口偏小，手術(shù)顯露常較困難。我們采用術(shù)前B超膽囊底定位，設(shè)計(jì)手術(shù)切口正好位于膽囊區(qū)域，術(shù)中用帶燈拉鉤行內(nèi)照明、完全用器械牽開(kāi)顯露，基本能滿足手術(shù)需要，可在直視下完成手術(shù)，保證了手術(shù)安全。在OC的基礎(chǔ)上我們開(kāi)展MC時(shí)作了相應(yīng)的技術(shù)改進(jìn)，包括:開(kāi)腹時(shí)不切斷腹直肌，僅將其鈍性分開(kāi)，減少了腹壁的創(chuàng)傷，對(duì)術(shù)后早期活動(dòng)有利;在深部打結(jié)困難時(shí)，應(yīng)用送線器和打結(jié)器，彌補(bǔ)了切口小，用手打結(jié)困難的缺點(diǎn);膽囊床不縫合，借鑒LC的處理方法，用電凝處理，避免了切口小縫合困難的缺點(diǎn)。通過(guò)以上改進(jìn)，使MC手術(shù)難度降低，均能順利完成手術(shù)。

3.1 肺的影響 老年人易發(fā)生肺部感染。OC術(shù)后由于大切口的影響、麻醉藥的應(yīng)用使患者咳痰、排痰困難，易造成肺不張、肺部感染。MC術(shù)后疼痛顯著減少，臥床時(shí)間也顯著減少，減少了肺部感染概率［5-6］。由此可見(jiàn)MC對(duì)老年患者更為合適。

3.2 切口愈合的影響 老年患者免疫功能相對(duì)較弱，術(shù)后并發(fā)切口感染概率增加。有資料表明:開(kāi)腹術(shù)后患者外周血中單核細(xì)胞顯著減少，而MC病人則無(wú)此變化［7］。切口感染則單核細(xì)胞活性下降，因此MC對(duì)免疫功能損害輕，對(duì)老年膽石癥患者的手術(shù)治療是有益的［8］。

3.3 對(duì)術(shù)后恢復(fù)的影響 從表2可以發(fā)現(xiàn)在術(shù)后平均住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后臥床時(shí)間、抗生素使用情況等各項(xiàng)指標(biāo)均顯示MC手術(shù)較OC手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。

總之，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，對(duì)并存病進(jìn)行有效控制，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，仔細(xì)操作，加強(qiáng)術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防，對(duì)老年膽囊良性疾病患者來(lái)說(shuō)，基層醫(yī)院小切口膽囊切除是安全可靠的，應(yīng)為首選術(shù)式之一。

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