唐倩如

(上海靜安區(qū)靜安寺社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200040)

流行病學(xué)資料證實(shí)，介于糖尿病和正常血糖之間的過(guò)渡階段糖調(diào)節(jié)受損(IGR)，在未來(lái)數(shù)年內(nèi)發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于正常血糖人群，占人群10%～20%的IGR大約貢獻(xiàn)了60%的糖尿病患者［1］。對(duì)IGR患者進(jìn)行生活方式調(diào)整能降低2型糖尿病的轉(zhuǎn)歸率，因此應(yīng)當(dāng)早期實(shí)施干預(yù)。本研究旨在通過(guò)對(duì)糖調(diào)節(jié)受損人群進(jìn)行以膳食指導(dǎo)和健康教育相結(jié)合的干預(yù)，在效果評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，探索出一套有效地、可操作的糖尿病社區(qū)干預(yù)模式。

1 對(duì)象及方法

1.1 對(duì)象 2009年10月至2010年9月在靜安寺街道選擇糖調(diào)節(jié)受損患者共96例，失訪2例，實(shí)際完成12個(gè)月隨訪共94例。其中男性患者46例，女性患者48例。

入選標(biāo)準(zhǔn):年齡≥25歲，性別不限，符合下列標(biāo)準(zhǔn):①6.1mmol/L≤空腹血糖 ＜7.0mmol/L且服糖粉后2 h血糖 ＜7.8mmol/L;或②空腹血糖 ＜7.0 mmol/L且7.8mmol/L≤服糖粉后 2h血糖 ＜11.1 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病及感染;②肝腎功能異常;③妊娠及哺乳期;④酗酒或違禁藥物使用者;⑤生活不能自理、不能清楚回憶、回答問(wèn)題者;⑥任何精神性疾病患者;⑦使用胰島素或減肥藥物。

1.2 方法

1.2.1 分組 入選對(duì)象隨機(jī)分成兩組:社區(qū)干預(yù)組49例和對(duì)照組47例。試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，IGR對(duì)照組失訪2人，失訪率為4.26%。失訪原因包括，不愿意完成項(xiàng)目(1例)，因搬家遷出本社區(qū)(1例)。對(duì)照組給予常規(guī)的健康教育和糖尿病防治宣教。對(duì)社區(qū)干預(yù)組給予個(gè)體化膳食指導(dǎo)、健康教育、社區(qū)隨訪指導(dǎo)(前三個(gè)月的強(qiáng)化階段每周一次，后9個(gè)月的干預(yù)階段每月一次)相結(jié)合的綜合干預(yù)，隨訪內(nèi)容包括:測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血糖和血壓，并做飲食回顧和咨詢。平均隨訪12個(gè)月。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①糖代謝:空腹血糖(FPG)、口服75 g葡萄糖糖后2小時(shí)血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c);②脂代謝:三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C);③體成分:體質(zhì)量(kg)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比、體脂百分?jǐn)?shù)(%);④膳食攝入情況調(diào)查:總能量的攝入，三大營(yíng)養(yǎng)素供能比和標(biāo)準(zhǔn)值的差值(蛋白質(zhì)供能比為15%，脂肪供能比為25%，碳水化合物供能比為60%)，膳食纖維的攝入。干預(yù)組在基線、中期(第三個(gè)月結(jié)束后)和結(jié)束(第12個(gè)月結(jié)束)時(shí)各檢測(cè)1次，對(duì)照組僅在基線和結(jié)束時(shí)各檢測(cè)1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的資料前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用非參檢驗(yàn)。

表1 社區(qū)干預(yù)對(duì)糖代謝的影響(±s)

表1 社區(qū)干預(yù)對(duì)糖代謝的影響(±s)

注:P1值，同組干預(yù)后與基線水平比較;P2值，兩組干預(yù)后比較

組別 例數(shù)FPG(mmol/L)2h-PPG(mmol/L)HbA1 c(%)干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值對(duì)照組 45 5.66 ±0.71 6.00 ±0.70 ＜0.001 9.16 ±1.58 10.36 ±4.16 0.190 5.83 ±0.29 5.89 ±0.26 0.383社區(qū)干預(yù)組 49 5.69 ±0.55 5.57 ±0.68 0.262 8.88 ±1.27 7.68 ±2.49 0.001 5.82 ±0.37 5.67 ±0.34 0.019 P2值0.001 0.023 0.017

表2 社區(qū)干預(yù)對(duì)脂代謝的影響(±s)

表2 社區(qū)干預(yù)對(duì)脂代謝的影響(±s)

注:P1值，同組干預(yù)后與基線水平比較;P2值，兩組干預(yù)后比較

組別 例數(shù)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值對(duì)照組 45 5.49 ±0.84 5.52 ±0.68 0.662 2.55 ±1.76 2.44 ±1.07 0.202 1.34 ±0.27 1.31 ±0.25 0.788 3.17 ±0.80 3.45 ±0.55 0.016社區(qū)干預(yù)組 49 5.39 ±1.08 5.35 ±1.02 0.566 2.11 ±1.29 1.88 ±1.24 0.029 1.34 ±0.29 1.71 ±0.72 ＜ .001 3.42 ±0.96 2.90 ±1.17 0.001 P2值0.452 0.595 0.008 ＜0.001

表3 社區(qū)干預(yù)對(duì)人體測(cè)量指標(biāo)的影響(±s)

表3 社區(qū)干預(yù)對(duì)人體測(cè)量指標(biāo)的影響(±s)

注:P1值，同組干預(yù)后與基線水平比較;P2值，兩組干預(yù)后比較

組別 例數(shù) 體質(zhì)量(kg)BMI(kg/m2)腰圍(cm)干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值 干預(yù)前 干預(yù)后 P1值對(duì)照組 45 69.29 ±11.41 69.98 ±10.55 0.069 25.37 ±3.96 25.25 ±3.57 0.052 92.00 ±9.84 91.53 ±8.70 0.001社區(qū)干預(yù)組 49 68.19 ±9.93 66.35 ±10.27 ＜0.0001 26.73 ±3.19 26.09 ±3.54 ＜0.0001 94.53 ±9.61 90.86 ±9.95 ＜0.0001 P2值0.060 0.044 0.014組別 腰臀比干預(yù)前 干預(yù)后 P1值體脂百分?jǐn)?shù)(%)干預(yù)前 干預(yù)后 P1值對(duì)照組 0.95 ±0.06 0.93±0.05 ＜0.0001 32.30 ±9.54 32.18 ±10.24 0.089社區(qū)干預(yù)組 0.96 ±0.05 0.94±0.06 ＜0.001 35.23 ±7.79 33.98±7.81 0.104 P2值0.415 0.701

2 結(jié)果

2.1 基線情況 干預(yù)前對(duì)照組和社區(qū)干預(yù)組在年齡、性別構(gòu)成、能量攝入、體質(zhì)量指數(shù)、FPG、2h-PPG、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 對(duì)糖代謝的影響 通過(guò)3個(gè)月的強(qiáng)化干預(yù)，干預(yù)組的空腹血糖以及2 h血糖明顯得到改善，分別下降7.70%和 21.9%(P ＜0.01)，對(duì)照組的血糖水平無(wú)明顯差異。

在干預(yù)12個(gè)月后，2 h-PBG、HbA1c干預(yù)組較對(duì)照組有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);而空腹血糖干預(yù)組較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，表1。

2.3 對(duì)脂代謝的影響 試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，與基線水平相比，IGR干預(yù)組的TG、LDL水平下降，HDL水平增高;IGR對(duì)照組的LDL明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或 P ＜0.01)。干預(yù)前后兩組的 HDL、LDL水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或 P＜0.01)，表2。

2.4 對(duì)人體測(cè)量指標(biāo)的影響 干預(yù)研究結(jié)束時(shí)，IGR干預(yù)組的人體測(cè)量指標(biāo)，如體質(zhì)量、BMI、腰圍和腰臀比與基線水平相比下降明顯(P＜0.01)。IGR對(duì)照組的腰圍、腰臀比與基線水平相比下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。干預(yù)前后兩組的BMI和腰圍水平有顯著性差異(P＜0.05)，表3。

2.5 對(duì)膳食攝入的影響 基線時(shí)，兩組平均每日的能量、三大供能營(yíng)養(yǎng)素和膳食纖維沒(méi)有顯著性差異。干預(yù)1年后，與基線水平相比，IGR干預(yù)組的能量、三大供能營(yíng)養(yǎng)素和膳食纖維攝入量沒(méi)有顯著變化;IGR對(duì)照組的蛋白質(zhì)、脂肪供能比明顯增加、碳水化合物供能比明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。干預(yù)前后兩組的能量、三大供能營(yíng)養(yǎng)素和膳食纖維攝入水平，見(jiàn)表4。

表4 社區(qū)干預(yù)對(duì)能量、三大供能營(yíng)養(yǎng)素和膳食纖維攝入水平的影響(±s)

表4 社區(qū)干預(yù)對(duì)能量、三大供能營(yíng)養(yǎng)素和膳食纖維攝入水平的影響(±s)

注:P1值，同組干預(yù)后與基線水平比較;P2值，兩組干預(yù)后比較

組別 例數(shù) 總能量干預(yù)前 干預(yù)后 P1值與標(biāo)準(zhǔn)蛋白質(zhì)供能比差值干預(yù)前 干預(yù)后 P1值與標(biāo)準(zhǔn)脂肪供能比差值干預(yù)前 干預(yù)后 P1值對(duì)照組 45 1797.49 ±64.99 1933.05 ±63.16 0.053 0.16 ±0.45 0.56 ±0.53 0.211 2.96 ±1.42 8.47 ±1.36 0.008社區(qū)干預(yù)組 49 1781.44 ±67.76 1832.31 ±69.86 0.575 0.39 ±0.57 0.11 ±0.42 0.516 3.41 ±1.26 4.27 ±1.11 0.493 P2值0.126 0.607 0.500組別 與標(biāo)準(zhǔn)碳水化合物供能比差值干預(yù)前 干預(yù)后 P1值膳食纖維干預(yù)前 干預(yù)后 P1值對(duì)照組 3.80 ±1.49 9.02 ±1.43 0.005 10.62 ±0.96 10.56 ±0.74 0.921社區(qū)干預(yù)組 3.81 ±1.47 4.19 ±0.99 0.696 9.89 ±0.55 10.65 ±0.59 0.394 P2值0.569 0.420

2.6 對(duì)IGR患者轉(zhuǎn)歸的影響 干預(yù)3個(gè)月后，IGR干預(yù)組患者有20例血糖轉(zhuǎn)歸到正常水平，轉(zhuǎn)歸率為40.8%，2例達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，變化率為4.1%。干預(yù)1年后，IGR干預(yù)組患者29例(59.2%)血糖達(dá)到正常水平，6例(12.2%)達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。IGR對(duì)照組患者有8例(16.0%)血糖水平正常，9例(18.0%)成為糖尿病患者。兩組人群的血糖轉(zhuǎn)歸情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

3 討論

循證醫(yī)學(xué)研究證實(shí)生活方式干預(yù)對(duì)于糖尿病有時(shí)甚至比藥物更為有效，包括飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)在內(nèi)的生活方式干預(yù)，通過(guò)控制血糖、降低血壓、改善血脂等途徑，能在高危人群中預(yù)防糖尿?。?-4］。

3.1 對(duì)糖代謝的影響 糖調(diào)節(jié)受損患者是介于正常人和糖尿病患者之間的一種過(guò)渡狀態(tài)。因此，控制糖調(diào)節(jié)受損患者的血糖水平和波動(dòng)是延緩糖尿病進(jìn)展及并發(fā)癥發(fā)生的重要關(guān)鍵。本研究將社區(qū)隨訪融入生活方式干預(yù)中，構(gòu)筑網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化監(jiān)督，在強(qiáng)化階段的3個(gè)月中每周監(jiān)測(cè)一次快速血糖(空腹或餐后)，在后9個(gè)月做到每月監(jiān)測(cè)血糖，并由患者保管監(jiān)測(cè)記錄，讓其了解血糖波動(dòng)情況。結(jié)合飲食回顧和咨詢，起到了自我管理和督促的作用。隨訪12個(gè)月后空腹血糖、2h-PPG、HbA1c較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.2 對(duì)脂代謝的影響 在糖尿病中，血脂異常常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為高TG，低HDL，LDL正?；蜉p度增高。異常的血脂水平使得致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)增加，易造成大血管和微血管的病變，加快了糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及不良臨床結(jié)局的出現(xiàn)。因此，血脂的控制也是一個(gè)重要的環(huán)節(jié)。在本次研究中，TC、TG無(wú)明顯變化，而HDL、LDL水平干預(yù)前后有明顯差異。TC、TG無(wú)明顯變化可能與受試者基礎(chǔ)TC、TG為正?；騼H有輕度增高有關(guān)。

3.3 對(duì)體質(zhì)量控制的影響 BMI是評(píng)價(jià)肥胖的常用指標(biāo)。研究表明，體質(zhì)量超重和肥胖對(duì)2型糖尿病有重要影響。當(dāng)BMI不超過(guò)25時(shí)，約有64%的男性2型糖尿病和74%的女性2型糖尿病是可以預(yù)防的。向心性肥胖是糖尿病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，甚至其預(yù)測(cè)能力已超過(guò)BMI［5］。評(píng)價(jià)向心性肥胖常用的指標(biāo)有腰圍(WC)和腰臀比(WHR)，不少BMI正常的人群已有相當(dāng)一部分存在向心性肥胖，這些人群較之無(wú)向心性肥胖的人群同樣存在明顯的胰島素抵抗［6］。因此在防治糖尿病時(shí)也必須注意控制腹部脂肪的堆積。本研究在隨訪過(guò)程中引入體脂成分儀，讓患者可以同時(shí)了解到自己的體質(zhì)量、BMI、體脂百分?jǐn)?shù)，對(duì)體質(zhì)量控制有更進(jìn)一步的認(rèn)知。

3.4 對(duì)膳食攝入的影響 飲食治療是所有糖尿病治療的基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病必不可少的措施。在中國(guó)糖尿病防治指南中指出，飲食治療應(yīng)當(dāng)個(gè)體化，三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比例要均衡，而并非一味地減少攝入。本研究中在干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)一對(duì)一的飲食回顧，對(duì)患者的飲食進(jìn)行個(gè)體化的指導(dǎo)，使干預(yù)組的三大營(yíng)養(yǎng)素的供能比處于正常范圍，膳食纖維攝入有所增加，而對(duì)照組在隨訪12個(gè)月后蛋白質(zhì)、脂肪供能比明顯增加。

3.5 對(duì)糖尿病轉(zhuǎn)歸的影響 在隨訪3個(gè)月后，IGR干預(yù)組40.8%患者血糖轉(zhuǎn)歸到正常水平，2人達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。在隨訪12個(gè)月后，IGR干預(yù)組血糖轉(zhuǎn)歸正常率進(jìn)一步提高，與對(duì)照組相比有顯著性差異(P＜0.01)。研究結(jié)果說(shuō)明，進(jìn)行社區(qū)隨訪能促進(jìn)IGR患者的血糖轉(zhuǎn)歸到正常水平。

糖尿病是一種復(fù)雜的慢性終身性疾病，因此對(duì)糖尿病的預(yù)防和治療是一項(xiàng)長(zhǎng)期并隨病程的進(jìn)展不斷調(diào)整的管理過(guò)程。對(duì)糖尿病前期的管理不僅需要利用醫(yī)院的資源，更需要利用社區(qū)的資源。以個(gè)性化的隨訪指導(dǎo)、個(gè)體化飲食指導(dǎo)和健康教育為一體的社區(qū)干預(yù)對(duì)糖調(diào)節(jié)受損人群的糖脂代謝改善，都有良好的效果。因此，在社區(qū)糖調(diào)節(jié)受損人群中，使用綜合的社區(qū)干預(yù)方式是控制糖尿病發(fā)生發(fā)展的有效方式。

［1］ Unwin N，Shaw J，Zimmet P，et al.Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia:the current status on definition and intervention［J］.Diabet Med，2002，19(9):708-723.

［2］ LiG，Zhang P，Wang J，etal.The long-term effectof lifestyle interventions to prevent diabetes in the China Da Qing Diabetes Prevention Study:a 20-year follow-up study［J］.Lancet，2008，371(9626):1783-1789.

［3］ Diabetes Prevention Program Research Group.Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention ormetformin［J］.N Engl JMed，2002，346(6):393-403.

［4］ Finnish diabetes prevention study group.Sustained reduction in the incidence of type 2 diabetes by lifestyle intervention:follow-up of the finnish diabetes prevention study［J］.Lancet，2006，368(9548):1673-1679.

［5］ Klein S，Allison DB，Heymsfield SB，et al.Waist circumference and cardiometabolic risk a consensus statement from shaping America’s Health:association for weight management and obesity prevention;NAASO，The obesity society;the American society for nutrition;and the American Diabetes［J］.Obesity，2007，15(5):1061-1067.

［6］ Carey DG，Jenkins AB，Campbell LV，et al.Abdominal fat and insulin resistance in normal and overweight women:directmeasurements reveal a strong relationship in subjects ant both low and high risk of NIDDM［J］.Diabetes，1996，45(5):633-638.