張暾，吳建華

(浙江浦江縣人民醫(yī)院藥劑科，金華322200)

骨性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要病理特征的慢性關(guān)節(jié)病，主要見于膝關(guān)節(jié)，是老年人中的一種常見病和多發(fā)病。我國由于步入人口老齡化時期，其發(fā)病率呈逐年增多的趨勢，發(fā)病時所產(chǎn)生的疼痛和功能障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來巨大壓力。為了減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量，延緩病情的發(fā)展，我們采用幾丁糖聯(lián)合林格氏液關(guān)節(jié)腔灌洗治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年6月至2009年6月期間我院收治了60例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，均符合美國風(fēng)濕病學(xué)會2001年制定的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，其中男24例，女36例，年齡45～74 歲，病程0.5～4年?；颊呔鶠閱蝹?cè)有臨床癥狀，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙，勞累后加重，休息后減輕，臨床檢查壓痛點多分布在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)及髕骨周圍，其中膝關(guān)節(jié)腫脹伴積液34例，伸屈功能障礙29例，髕骨研磨試驗陽性25例，波動有彈響23例和跛行者20例。實驗室檢查:抗鏈“O”及紅細胞沉降率均正常。DAVID根據(jù)患膝關(guān)節(jié)的X線表現(xiàn)，對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的嚴重程度分為5度。0度:未見關(guān)節(jié)異常者;1度:可疑關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、關(guān)節(jié)間隙正常;2度:肯定關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅，可疑關(guān)節(jié)間隙狹窄;3度:少量關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、硬化，肯定關(guān)節(jié)間隙狹窄;4度:關(guān)節(jié)內(nèi)多發(fā)骨贅、硬化、囊性變，關(guān)節(jié)間隙嚴重狹窄或消失［2］。本研究60例患者中0度20例，1度16例，2度17例，3度7例。60例患者隨機分成觀察組和對照組各30例，兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、病程、臨床癥狀和嚴重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 病例選擇 病例納入標(biāo)準(zhǔn):①符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②自愿接受治療和觀察者;③對治療藥物無過敏者;④治療前1個月內(nèi)未服用任何鎮(zhèn)痛及激素類藥物者;⑤關(guān)節(jié)未見明顯畸形者。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①不能配合治療和觀察者;②雙側(cè)膝關(guān)節(jié)有臨床癥狀者;③對治療藥物出現(xiàn)過敏者;④合并有嚴重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重疾病者。

1.3 方法 治療方法:觀察組采用林格氏液(青海夏都醫(yī)藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:H63020157，500 m l:氯化鈉 4.25 g、氯化鉀 0.15 g、氯化鈣 0.165 g)關(guān)節(jié)腔灌洗后，注入幾丁糖(石家莊億生堂醫(yī)用品有限公司生產(chǎn)，國食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字 2006第3640519;規(guī)格:1ml:30mg幾丁糖)2 ml，每周1次，連續(xù)6次。對照組采用林格氏液關(guān)節(jié)腔灌洗后，注入透明質(zhì)酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字:H10960136;規(guī)格:2 ml:20 mg)2 ml，每周1次，連續(xù)6次。灌洗方法:患者取仰臥位，充分暴露膝關(guān)節(jié)，處于伸直位，常規(guī)皮膚消毒和鋪無菌巾，選擇外上膝眼為進針穿刺點，用2%利多卡因局部麻醉后用18號針穿刺入關(guān)節(jié)腔，有關(guān)節(jié)積液者，先盡量回抽吸盡，以50 ml注射器吸滿林格氏液后，快速注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，然后回吸出液體，重復(fù)上述步驟，待灌洗液清澈透明后沖洗結(jié)束，吸盡關(guān)節(jié)腔內(nèi)殘余的灌洗液，約用500 ml林格氏液。整個操作過程要在嚴格無菌下操作，沖洗結(jié)束注入幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉后拔出針頭，敷料覆蓋穿刺點，囑伸曲膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

1.4 療效判定［3］根據(jù)用藥前后膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病患者在膝關(guān)節(jié)疼痛、局部壓痛、局部腫脹以及膝關(guān)節(jié)功能等方面的變化制定出評價標(biāo)準(zhǔn)。膝關(guān)節(jié)疼痛方面4項:①安靜疼痛。難以忍受，記為1分，即重度;疼痛可以忍受，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。②壓痛。按之退縮，記為1分，即重度;不退縮，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。③步行疼痛。疼痛不能忍受，記為1分，即重度;疼痛可以忍受，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。④上下扶梯。疼痛不能忍受，記為1分，即重度;疼痛可以忍受，記為2分，即中度;輕度疼痛，記為3分;不痛，記為4分。膝關(guān)節(jié)局部情況方面2項:①關(guān)節(jié)腫脹。臏上囊腫脹，記為1分，即重度;膝關(guān)節(jié)飽滿，記為2分，即中度;膝眼消失，記為3分，即輕度;膝眼存在，無腫脹，記為4分。②膝蓋跳痛。癥狀明顯，記為1分，即重度;較輕，癥狀持續(xù)，記為2分，為中度;偶爾出現(xiàn)跳痛，記為3分，即輕度;無跳痛，記為4分。膝關(guān)節(jié)功能方面4項:①起立動作。不能，記為1分;困難，需幫助才能起立，記為2分;困難但不需幫助，記為3分;起立容易，記為4分。扶梯動作。不能，記為1分;困難，需幫助，記為2分;困難但不需幫助，記為3分;容易，記為4分。下蹲動作。不能，記為1分;困難，需幫助，記為2分;困難但不需幫助，記為3分;容易，記為4分。步行能力。室內(nèi)，記為1分;＜500 m室內(nèi)活動記為2分;500～1 000 m記為3分;不受限制，記為4分。顯著改善(≥18分)，中度改善(≥13分)，輕度改善(≥8分)，無變化(＜8分)。顯著改善率+中度改善率=優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用 t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療6次后臨床效果評價 見表2。

表2 臨床療效比較(例)

2.2 兩組患者X線表現(xiàn)不同嚴重程度的臨床顯著改善比較 見表3。

表3 X線表現(xiàn)不同嚴重程度的臨床顯著改善比較(例)

2.3 不良反應(yīng) 兩組患者治療后膝部均有不同程度的憋脹或輕微疼痛不適，一般在治療后1 d消失，未影響正常治療;兩組患者均未觀察到嚴重的不良反應(yīng)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)軟骨是由1～2 mm厚度膠原纖維、糖蛋白、透明質(zhì)酸酯聚集而成，當(dāng)水合作用時就起了墊子樣作用，以吸收和分散所承受的負重和機械力量，保護關(guān)節(jié)。但是，當(dāng)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍肌肉有異常時，如老年性退行性變、骨質(zhì)疏松、炎癥、代謝性疾病等，或者關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)下骨質(zhì)、關(guān)節(jié)周圍肌肉雖正常但因承受了過度壓力，如肥胖、外傷等，可致關(guān)節(jié)損傷，引發(fā)疾病。病理變化出現(xiàn)最早的是關(guān)節(jié)軟骨的變形、退變，具有特征性。軟骨基質(zhì)內(nèi)糖蛋白丟失時關(guān)節(jié)表層的軟骨軟化，在承受壓力的部位出現(xiàn)斷裂，使軟骨表面呈細絲絨狀物，以后軟骨逐漸呈片狀脫落而使軟骨層變薄甚至消失，剝脫的碎屑漂浮于滑液中，出現(xiàn)炎性反應(yīng)，滑膜腫脹、滲出，如此反復(fù)造成一種惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致滑膜增生、肥厚，軟骨下的骨質(zhì)出現(xiàn)微小的骨折、壞死，關(guān)節(jié)面及周圍的骨質(zhì)增生及骨囊性變，膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、活動受限［4］。

目前，對于無明顯畸形的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎多采取保守治療，我們采用林格氏液關(guān)節(jié)腔灌洗和幾丁糖治療，療效滿意，如觀察組患者的優(yōu)良率為83.33%，明顯高于對照組的63.33%;兩種方法對于0度的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的顯著改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是對于程度較重者，林格氏液關(guān)節(jié)腔灌洗和幾丁糖治療的效果明顯好于林格氏液關(guān)節(jié)腔灌洗和透明質(zhì)酸鈉治療。IL1、TNFα和IL6是引起骨性關(guān)節(jié)炎及軟骨降解的重要因素，都對金屬蛋白酶和其他蛋白水解酶的合成起重要的調(diào)節(jié)作用。關(guān)節(jié)腔灌洗，可以清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)的軟骨碎屑、小游離體、纖維素及變性的關(guān)節(jié)液等，同時稀釋或減少炎癥介質(zhì)，如 IL1、TNFα 和金屬蛋白酶等［5］。幾丁糖是由蟹殼提純的高分子化合物幾丁質(zhì)，經(jīng)脫N—乙?；偕罴庸ず笾瞥傻囊环N聚氨基葡萄糖，具有無毒、無刺激、無免疫抗原性、生物相容性好、生物活性好和可在體內(nèi)降解吸收等特點。其作用機制:①具有廣泛的抗菌作用;②具有選擇性促進上皮細胞、內(nèi)皮細胞生長，而抑制成纖維細胞生長的生物特性，從而促進組織生理修復(fù)［6］;③有潤滑作用及生物屏障作用;④具有局部止血作用及抑制血纖維蛋白束形成。

［1］ 倪家驤，樊碧發(fā)，薛善善.臨床疼痛治療技術(shù)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2003:170.

［2］ 徐衛(wèi)東，吳岳嵩，張春才.骨關(guān)節(jié)炎的診斷與治療［M］.上海:中國人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004:140-141.

［3］ 李程，張敏，楊淼，等.阿爾治關(guān)節(jié)腔注射劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病臨床療效觀察［J］.沈陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，10(2):93-95.

［4］ 陳長青，余進偉，李順國，等.脛骨高位截骨騎縫釘內(nèi)固定治療膝內(nèi)翻型骨性關(guān)節(jié)炎12例［J］.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，24(1):77-79.

［5］ 王成秀，楊鳳翔，王桂榮.關(guān)節(jié)腔灌洗聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的影響［J］.護理學(xué)雜志，2007(20):74-76.

［6］ 湯永強，宋振東，楊瑞珍.醫(yī)用幾丁糖加中藥熏洗治療膝骨性關(guān)節(jié)炎52例［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2009，33(3):379-380.