韋嵩，孫維峰，陳志煌，接力剛，沈鷹，劉堅

(廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院中醫(yī)科，廣州510010)

類風濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是最常見的風濕病之一，目前尚無特異性的治愈方法，致殘率高。近十多年來，通過早期使用甲氨蝶呤(MTX)等改善病情抗風濕藥及生物制劑如抗腫瘤壞死因子-α(TNF-α)抑制劑等，RA療效顯著提高，但患者關(guān)節(jié)頑固性腫痛及軟骨、骨質(zhì)進行性破壞仍是臨床難以解決的棘手問題，筆者通過在中西醫(yī)結(jié)合常規(guī)治療基礎上配合應用微創(chuàng)針鏡療法，使關(guān)節(jié)局部癥狀明顯改善，縮短了RA療程，提高了療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 參試者為2006年7月至2010年3月在廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院住院的RA患者40例，均符合美國風濕病學會(ARA)1987年分類標準［1］，疾病處于活動期，活動程度在中度以上(平均疾病活動度評分DAS28＞3.2)。所有參試者均同意參加本試驗，并簽署書面知情同意書。

受試者納入觀察前，除使用中藥或非甾體類藥外，均未用過其他生物制劑或其他影響病情進展的藥物。觀察對象中除外嚴重心、肝、腎損害及血液、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，孕婦、哺乳期婦女、急慢性感染、既往有活動性結(jié)核病史及惡性腫瘤患者。隨機分為兩組，治療組20例，男5例，女15例;年齡19～66歲;病程最短3個月，最長20年。對照組20例，男6例，女14例;年齡19～67歲;病程最短3個月，最長22年。兩組間性別、年齡、病程經(jīng)統(tǒng)計學處理，均P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組予口服MTX(浙江海正藥業(yè)股份有限公司產(chǎn)品)10 mg/次，每周1次;口服美洛昔康(上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司產(chǎn)品)7.5 mg/次，每天 1次;靜滴香丹注射液 20 ml+0.9%氯化鈉注射溶液250 ml(或5%葡萄糖注射液)，1次/d。治療組在對照組治療方案基礎上聯(lián)合應用微創(chuàng)針鏡診療治療。

微創(chuàng)針鏡是在中醫(yī)《靈樞》九針十二原中關(guān)于“大針”論述的基礎上自主研發(fā)的(由廣州億福迪醫(yī)械 公 司 提 供，型 號:ZJ2008-1，專 利 號:ZL200720051404.9)微創(chuàng)可視關(guān)節(jié)內(nèi)治療系統(tǒng)，主要應用于肩、肘、腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)的頑固性腫痛。術(shù)中按關(guān)節(jié)鏡手術(shù)要求常規(guī)消毒，采取局部浸潤麻醉，根據(jù)術(shù)式要求取1或2個入路切口，操作以剝離、剝削和疏通關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)腔灌洗為主，鏡下操作包括疏通剝離、推切剝離、鈍磨平削法、鉆孔減壓、剪除疤痕法、骨痂修復等。

1.3 臨床觀察指標 觀察治療前及治療2周、4周、6周后臨床及實驗指標，包括晨僵持續(xù)時間、關(guān)節(jié)壓痛和腫脹數(shù)、類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)及C反應蛋白(CRP)等。

表1 兩組患者治療前與治療6周后情況比較(±s)

表1 兩組患者治療前與治療6周后情況比較(±s)

注:與同組治療前比較，a P ＜0.01，c P ＜0.05;兩組間治療結(jié)果差值比較，b P ＜0.05

組別 例數(shù) 晨僵時間(min)疼痛數(shù)(處)腫脹數(shù)(個)醫(yī)師評價(分)治療前 治療6周 治療前 治療6周 治療前 治療6周 治療前 治療6周對照組 20 91.45 ±9.47 41.33 ±6.81a 14.4 ±7.2 8.5 ±3.6c 9.2 ±2.1 4.4 ±1.8a 6.9 ±4.5 3.8 ±1.8a治療組 20 92.33 ±9.65 30.36 ±5.66a 14.1 ±6.3 4.2 ±2.1ab 8.9 ±5.4 2.6 ±0.9ab 6.6 ±4.1 1.7 ±1.3ab組別患者評價(分)治療前 治療6周ESR(mm/h)治療前 治療6周CRP(gm/L)治療前 治療6周RF(IU/ml)治療前 治療6周對照組 5.9 ±1.6 3.9 ±1.3a 60.20 ±4.85 35.35 ±3.55a 35.44 ±6.77 19.35 ±5.48a 122.44 ±90.38 98.23 ±66.49c治療組 6.0 ±1.9 2.1 ±1.1ab 54.54 ±6.76 20.34 ±2.04a 33.55 ±6.58 10.14 ±3.53ab 133.49 ±73.38 88.91 ±45.93c

1.4 療效評價 療效評價采用美國風濕病學會(ARA)推薦的ACR20標準，要求腫脹及觸痛關(guān)節(jié)計數(shù)改善達20%，同時在患者的整體評估、醫(yī)生的整體評估、患者對疼痛程度評估、功能喪失的程度、急性期反應物(ESR、CRP)水平五項參數(shù)中三項改善程度達20%;根據(jù)DAS28評價疾病活動程度。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)用±s表示，組間計量資料比較采用方差分析，治療前后計量資料的比較采用配對t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 參與者數(shù)量分析 納入觀察的患者40例，治療組和對照組各20例，所有參試者均進入結(jié)果分析，無脫落。

2.2 兩組患者治療6周前后情況對比 治療組與對照組的ESR、CRP、RF、晨僵時間、關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹個數(shù)療后均明顯好轉(zhuǎn)(P＜0.01或P＜0.05);其中關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)、腫脹個數(shù)、CRP、醫(yī)師和患者評價治療組情況明顯好于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.3 ACR20療效評價 隨著治療進行，兩組的有效率逐漸增加，治療組有達標率從第2周開始即達到20%，第2、4周達標率均顯著高于對照組，第6周兩組間過標率無顯著差異，見表2。

表2 RA患者治療前后ACR20對比(例)

2.4 治療前后DAS28的比較 隨著療程的進展，兩組的DSA28指數(shù)都在逐步下降，治療組在第4、6周 DSA28指數(shù)下降明顯(P ＜0.05，P ＜0.01);對照組在6周下降明顯(P＜0.05);治療組與對照組同期比較發(fā)現(xiàn)，治療組第4周的下降顯著低于對照組(P ＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者DAS28的比較(±s)

表3 兩組患者DAS28的比較(±s)

注:與同組治療前比較，a P ＜0.05，c P ＜0.01;與對照組比較，b P ＜0.05

組別 0周 2周 4周 6周對照組 6.1 ±2.6 5.9 ±1.5 5.8 ±1.4 4.8 ±1.2a治療組 6.2 ±2.3 5.1 ±1.4 4.6 ±1.3ab 4.3 ±1.1c

3 討論

RA早期病理改變表現(xiàn)為滑膜炎性充血、增厚、大量血管翳形成［2-3］。微創(chuàng)針鏡下可見關(guān)節(jié)滑液混濁，增生滑膜或血管翳從關(guān)節(jié)囊邊緣向關(guān)節(jié)軟骨面爬行，侵蝕關(guān)節(jié)軟骨［4］。局部自身免疫反應可使RA長期存在，在關(guān)節(jié)液中存在多種細胞因子，它們在RA的外周血中濃度輕度升高，在關(guān)節(jié)液中濃度明顯升高，滑液中的免疫復合物沉積于無血管的關(guān)節(jié)軟骨表面，對血管翳起趨化作用［5］。因此，清除關(guān)節(jié)滑液內(nèi)炎性因子，遏阻炎性滑膜增生和血管翳生長，是保護關(guān)節(jié)軟骨的重要措施［6-7］。減少血管翳、清除滑液內(nèi)致炎因子，還可減輕炎性反應，減少各種細胞因子進入體液循環(huán)，阻斷炎性滑液的免疫正反饋，減輕對其他關(guān)節(jié)造成的破壞。

微創(chuàng)針鏡是為風濕免疫疾病關(guān)節(jié)腫痛者設計的微創(chuàng)可視條件下的關(guān)節(jié)內(nèi)治療醫(yī)械。它的特點是:1)微創(chuàng)切口(＜0.8cm)，選取1或2人操作通道，術(shù)式簡化，操作引起的副損傷輕微;2)采取局部浸潤麻醉，減少術(shù)中操作時間，術(shù)后功能恢復快，住院時間短或不需住院，降低了治療費用;3)簡化術(shù)式，操作以持續(xù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌洗，區(qū)域性血管翳清除，松解關(guān)節(jié)內(nèi)粘連，剝削增生的滑膜等為主。4)術(shù)后第2天既在醫(yī)師指導下進行康復訓練，關(guān)節(jié)功能恢復快。微創(chuàng)針鏡治療系統(tǒng)化繁為簡，方便內(nèi)科醫(yī)師學習掌握。

本研究表明，常規(guī)治療聯(lián)合應用微創(chuàng)針鏡技術(shù)，兩周內(nèi)即可明顯改善癥狀，治療早期即可有效控制關(guān)節(jié)局部炎癥。在關(guān)節(jié)疼痛個數(shù)、腫脹個數(shù)、醫(yī)師評價分、患者評價分、CRP等方面均明顯優(yōu)于常規(guī)治療。微創(chuàng)針鏡通過關(guān)節(jié)內(nèi)灌洗，清除滑液內(nèi)大量致炎因子及其免疫復合物，在消除局部炎癥的同時，也減少關(guān)節(jié)內(nèi)抗原抗體對機體的反饋性刺激，有助于遏阻疾病進展。通過解除關(guān)節(jié)內(nèi)組織粘連，削剝增生的滑膜，可明顯提高關(guān)節(jié)活動度。通過鈍性剝離，關(guān)節(jié)面減壓，有利于關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)和再生。筆者隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過微創(chuàng)針鏡處理的關(guān)節(jié)，局部再發(fā)作紅腫熱痛的概率明顯減少，大部分關(guān)節(jié)骨侵蝕無進一步加重。本科開展微創(chuàng)針治療風濕病近五年，未發(fā)生治療損傷或術(shù)后感染，醫(yī)療安全性相對較高?？梢灶A見，微創(chuàng)針鏡將是治療風濕病，消除關(guān)節(jié)局部頑固性腫痛的又一利器。

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